Décès du Pr Frébourg : deux praticiens du CHU de Rouen sanctionnés

Rouen, France — Plus de deux ans après le décès du Pr Thierry Frébourg, à la suite d’une hospitalisation au CHU de Rouen Normandie, deux praticiens hospitaliers ont été sanctionnés par la chambre disciplinaire du conseil de l'Ordre de Normandie. 

Rappel des faits

Il y a un peu plus de deux ans, le CHU de Rouen-Normandie, annonçait par communiqué une triste nouvelle qui devait secouer le landernau médical : « Nous avons l’immense tristesse de vous faire part du décès du Pr Thierry Frébourg, survenu brutalement le samedi 13 mars 2021 ».

Le CHU de Rouen-Normandie rappelait que le Pr Frébourg avait été « le grand architecte du service de génétique du CHU de Rouen qu’il a fondé en 1996 mais aussi de l’unité INSERM 1245, unité ô combien structurante ».

Et d'ajouter : « Son dévouement pour ses patients était total. Par ses nombreux engagements au niveau local comme national, il aura fortement marqué notre communauté médicale comme scientifique et façonné le paysage de la génétique française ».

Événement indésirable grave lié aux soins

Mais le CHU de Rouen n’avait pas exposé les causes de la mort de ce professeur de génétique de 60 ans internationalement reconnu. Il a fallu attendre une semaine de plus pour que le CHU de Rouen annonce dans un nouveau communiqué que « Les premiers éléments établis, avant enquête protocolaire, indiquent que le Professeur Thierry Frébourg a été victime d’un événement indésirable grave associé aux soins ».

Le Pr Frébourg avait développé au début de l'année 2021 une névrite optique, pathologie qui entraine une baisse de l'acuité visuelle. Il avait été hospitalisé au CHU de Rouen où on lui a posé un cathéter jugulaire.

Plusieurs fautes

C'est lors du retrait de ce cathéter que l'infirmière, en l'absence de médecins, aurait commis plusieurs fautes, selon un rapport de la commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux de 2022, saisi par la famille du Pr Frébourg. « Le rapport de la commission pointe plusieurs fautes : un retrait du cathéter effectué dans une mauvaise position, avec une mauvaise respiration, une erreur dans la compression du point après le retrait du cathéter… », détaille actu76. Les auteurs du rapport ajoutent : « Cette accumulation de mauvaises pratiques qui constituent des fautes graves a donc conduit à une embolie gazeuse à forme pulmonaire et au décès du patient. »

Des conclusions qui apportent un soulagement à la famille du Pr Frébourg, vivement désappointée par les conclusions d'un premier rapport de la commission de médiation du CHU de Rouen, jugées « mensongères », entre autres, par le frère du Pr Frébourg, l’écrivain et éditeur Olivier Frébourg.

Conseils de l’Ordre saisis : négligences, manque d’empathie et de soutien

Se faisant, la famille du Pr Frébourg a également saisi les conseils de l'Ordre des médecins et des infirmiers. La chambre disciplinaire de Normandie de l'ordre des médecins a donc rendu son verdict début novembre, à l'endroit de deux médecins. Le praticien qui avait la charge du Pr Frébourg pendant son hospitalisation a écopé d'une interdiction d'exercer la médecine pendant quatre mois dont deux mois avec sursis, tandis que le chef de service de ce médecin a été sanctionné d'un blâme.

Sur le volet soins, il est reproché au praticien de ne pas avoir assisté l'infirmière qui a retiré le cathéter veineux central, d'autant que l'infirmière était inexpérimentée.

Le Conseil de l'Ordre a également sanctionné le comportement du praticien, qui n'a pas « fait toute diligence pour soutenir son patient, alors qu'il ne pouvait ignorer que le pronostic vital était engagé, et pour soutenir l'entourage de son patient soit, principalement, l'épouse de celui-ci, sa consœur ».

Après le décès du Pr Frébourg, il a également été reproché au praticien sanctionné d'avoir manqué « d'empathie et de soutien », comme le stipule l'article 56 du code de déontologie médicale.

Au chef de service sanctionné d'un blâme, la chambre disciplinaire du conseil de l'ordre de Normandie reproche de s'être abstenu de se renseigner sur l'évolution de l'état de santé du Pr Frebourg après son transfert à Garches. Le mail puis le texto que le chef de service a envoyés à l'épouse après le décès contiennent « des termes jugés peu empathiques par sa destinataire ».

Il lui est également reproché de ne pas avoir fait la démarche de demander la rectification du communiqué de presse de l'établissement sur le décès de Thierry Frébourg. D'après le jugement ordinal, ce communiqué fait valoir « de façon grossièrement et évidemment erronée » que ce décès est dû à une complication aiguë de la maladie dont il souffrait — un communiqué rectificatif a cependant été publié sept jours après le premier. Le fait de ne pas avoir fait la demande de modification du texte conjugué au fait de ne pas assumer la faute commise dans son service auprès de l'entourage du patient « constitue pour ce chef de service un sérieux manquement à la confraternité et aux devoirs de sa charge. »

Crédit de Une : Dreamstime

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Citer cet article: Décès du Pr Frébourg : deux praticiens du CHU de Rouen sanctionnés - Medscape - 14 nov 2023.