Chaque année, l’European Society of Cardiology (ESC) propose à l’occasion de son congrès de nouvelles recommandations qui s’ajoutent aux présentations en session hotline et aux « late breaking trials ». L’édition 2023 du congrès de l’ESC, qui s’est tenue à Amsterdam du 25 au 28 août, n’a pas fait exception, avec la publication de nouvelles recommandations dans 4 domaines (cardiomyopathies, syndromes coronariens aigus, MCV chez les patients atteints de dibète et endocardite infectieuse), ainsi qu’une mise à jour ciblée des propositions diagnostiques et thérapeutiques dans l’insuffisance cardiaque.
Cardiomyopathies : une approche élargie
Les nouvelles recommandations 2023[1] remplacent la dernière édition qui datait de 2014 et qui ne prenaient en compte que la cardiomyopathie hypertrophique (CMH). [2] En plus de la CMH, le nouveau document de 146 pages aborde les cardiomyopathies dilatées, restrictives, la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (CVDA), ainsi que de la cardiomyopathie non dilatée à ventricule gauche, une nouvelle entité parmi ces pathologies affectant le muscle cardiaque.
Ce document reflète les avancées de la génétique et de l’imagerie cardiaque ainsi que l’émergence de nouveaux traitements ciblant les causes spécifiques de la maladie. Il détaille les recommandations selon les différents sous-types de cardiomyopathie, en se concentrant sur les phénotypes les plus habituels mais en prenant aussi en compte des formes cliniques plus rares. Alors qu’il n’existait jusqu’à présent qu’un seul score de risque pour la CMH, d’autres scores sont désormais proposés en fonction des pathologies, mais aussi des résultats de l’imagerie et des mutations génétiques identifiées.
Les recommandations intègrent désormais les formes cliniques des enfants, adolescents et adultes et détaillent les différentes phases cliniques (latentes, manifestes, terminales). En plus d’aborder la démarche diagnostique, la prévention et les traitements préconisés, les recommandations proposent des conseils pour la vie quotidienne des patients (activité physique, alimentation, consommation d’alcool, activité sexuelle, conduite automobile, vacances…).
Une prise en charge multidisciplinaire est fortement encouragée, en impliquant le cardiologue, le généticien, le psychologue, mais aussi l’infirmière, au besoin le gastro-entérologue, etc. Le rôle de chacun y est précisé. Est aussi mise en avant une stratégie intégrée des patients incluant leur famille et leurs proches, des témoins clefs « essentiels pour comprendre ce qui arrive au patient ».
Recommandations essentielles sur les cardiomyopathies
Préciser l’étiologie est essentiel au diagnostic et à la prise en charge.
Recourir à l’imagerie dans ses différents modes permet de caractériser le phénotype. Un examen par IRM cardiaque est recommandé lors de l’évaluation initiale (Classe I). Il est utile pour le diagnostic mais aussi pour déterminer le pronostic.
Faire détailler les antécédents personnels et familiaux. La recherche d’une transmission familiale devient systématique après détection d’une mutation chez le patient.
Réaliser un examen clinique exhaustif associé à une échocardiographie, et ne pas négliger l’utilité des examens biologiques
Interpréter les résultats de l’imagerie à la lumière du contexte clinique global, en y incluant les résultats des tests génétiques
Alors que l’activité physique a été longtemps contre-indiquée de manière systématique chez les patients atteints d’une CMH, elle est désormais recommandée.
Accompagner les enfants cardiomyopathes lors de leur passage au suivi en cardiologie adulte.
La cardiomyopathie du nourrisson (au cours de la 1ère année de vie) est souvent associée à des phénotypes sévères et à un taux élevé de morbidité et de mortalité liées à l'insuffisance cardiaque.
Les causes génétiques de la cardiomyopathie infantile (au-delà de la 1ère année de vie) sont similaires à celles des adultes.
La gestion des symptômes, l’identification et la prévention des complications liées à la maladie (mort subite, l'insuffisance cardiaque et les accidents vasculaires cérébraux) sont la pierre angulaire de la prise en charge de toutes les cardiomyopathies.
Les outils validés de prévision des risques tels que HCM Risk-SCD et HCM Risk-Kids constituent la première étape de la prévention de la mort subite chez les patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique. Les recommandations précisent les seuils à partir desquels il devient raisonnable d’implanter un défibrillateur en prévention de la mort subite
Le mavacamten (Camzyos®), premier inhibiteur sélectif de la myosine cardiaque, fait ainsi son entrée dans le traitement de la CMH obstructive, tandis que la place du tafamidis (Vyndaqel®), un stabilisateur spécifique de la transthyrétine, est confirmée dans le traitement des formes symptomatiques de la cardiomyopathie amyloïde liée à la transthyrétine.
Voir : Premières recommandations européennes sur la prise en charge des cardiomyopathies
Syndromes coronariens aigus : des recommandations combinées
Jusqu’à présent, l’ESC proposait des recommandations distinctes pour l'infarctus du myocarde avec élévation du ST (STEMI) et le syndrome coronarien aigu (SCA) sans élévation du ST (NSTEMI) [3,4] ; ce n’est désormais plus le cas. Du fait de similitudes dans la prise en charge, la commission des recommandations a proposé la mise en place d’un parcours de soin unique une fois la phase de prise en charge aigue et de stabilisation passée. [5]
Les nouvelles recommandations détaillent ainsi l'utilisation du traitement antiplaquettaire et anticoagulant, le traitement des maladies polyvasculaires, la gestion des complications du SCA et l'intensification du traitement hypolipidémiant. [5] Est également détaillée la prise en charge des affections comorbides, notamment pour les patients atteints de SCA et d'un cancer. Les recommandations soulignent la nécessité d’un programme de réadaptation et de prévention cardiaque, structuré, complet et multidisciplinaire basé sur l'exercice, supervisé médicalement, ainsi que l'adoption d'un mode de vie sain pour tous les patients atteints de SCA.
Recommandations essentielles de la prise en charge des SCA
Pour les patients suspectés de NSTEMI, utiliser un algorithme rapide qui s’appuie sur la troponine ultrasensible circulante (Hs-cTnT) à doser à l’admission, puis à 1 heure (de préférence) ou à 2 heures. Si l’infarctus n’est pas confirmé, ni exclu, il est recommandé d’effectuer une autre mesure de la Hs-cTnT à 3 heures, ainsi qu’une échographie cardiaque.
Les services d'urgence doivent emmener les patients STEMI directement vers des centres d'intervention avec coronarographie percutanée à grand volume 24h/24 et 7j/7, quelle que soit la stratégie de traitement initiale (l’angiographie primaire ou fibrinolyse préhospitalière).
En l’absence d’élévation du segment ST sur l’ECG (NSTEMI), une coronarographie immédiate, une fois le patient réanimé et stabilisé, n’est plus recommandée.
Dans le NSTEMI, la décision de revasculariser se base sur la stratification du risque. L’utilisation d’un score pronostique, tel que le score GRACE, doit être envisagé, tout comme le dosage des peptides natriurétiques BNP et NT-proBNP pour affiner le pronostic.
En cas de lésions coronariennes sur plusieurs vaisseaux (lésions pluritronculaires), les recommandations sur la revascularisation complète ont été renforcées dans le STEMI. La revascularisation des lésions autres que la lésion coupable de l’infarctus doit se faire dès la première angioplastie ou lors d’une intervention différée dans un délai de 45 jours.
Des stratégies invasives sont recommandées avec une appréciation de délai de réalisation essentielle :
pour les SCA STEMI et NSTEMI à très haut risque, utiliser une stratégie invasive immédiate.
pour les patients atteints de SCA NSTEMI, utiliser une stratégie invasive en milieu hospitalier.
pour les patients atteints de SCA NSTEMI présentant des caractéristiques à haut risque, envisager une stratégie invasive précoce (dans les 24 heures).
Tous les patients atteints de SCA doivent recevoir un traitement antithrombotique, quelle que soit la stratégie de prise en charge. Il existe une place pour les traitements antiplaquettaires et anticoagulants :
l’aspirine est recommandée à une dose de charge initiale de 150 à 300 mg et à une dose d'entretien à long terme de 75 à 100 mg par jour pour tous les patients atteints de SCA.
associer un inhibiteur du P2Y 12 (clopidogrel, ticagrélor et prasugrel) est recommandé pendant au moins 1 an, sauf en cas de risque hémorragique élevé où la double antiagrégation plaquettaire peut désormais être envisagée pendant 1 mois seulement, avant de passer à une monothérapie avec l’un ou l’autre des traitements.
envisager le prasugrel et le ticagrélor de préférence au clopidogrel.
envisager le prasugrel de préférence au ticagrélor pour les patients atteints de SCA subissant une angioplastie.
le traitement par un inhibiteur P2Y 12 avant une coronarographie chez les patients atteints de SCA NSTEMI n'est pas recommandé en routine, mais peut être envisagé pour les patients atteints de STEMI subissant une angioplastie primaire.
Admettre les patients atteints de SCA à haut risque ― et bien sûr tous les patients STEMI ― dans une unité de soins coronariens ou une USI cardiaque après reperfusion.
La surveillance par ECG des arythmies et des modifications du segment ST doit se poursuivre pendant au moins 24 heures après l'apparition des symptômes chez tous les patients à haut risque atteints de SCA.
La coronarographie immédiate n’est plus recommandée après un arrêt cardiaque sans sus-décalage de ST persistant une fois le patient réanimé et stabilisé.
L'accès radial de routine et les stents à élution médicamenteuse peuvent être considérés comme la norme de soins des angioplasties primaires pour le SCA.
L'aspiration systématique d'un thrombus n'est pas recommandée pendant une angioplastie primaire.
Fonder la stratégie de revascularisation pour les patients atteints d'une maladie polyvasculaire sur l'état clinique, les comorbidités et la complexité de la maladie, selon les principes de prise en charge de la revascularisation myocardique.
La colchicine fait son entrée en prévention secondaire du risque CV.
Utiliser une stratégie invasive pour les patients atteints d'un cancer présentant un SCA à haut risque et dont la survie attendue est > 6 mois, mais envisager une stratégie non invasive pour ceux ayant un mauvais pronostic du fait de leur cancer (survie attendue < 6 mois) ou un risque hémorragique très élevé.
Voir : Nouvelles recommandations ESC sur la prise en charge des SCA
Insuffisance cardiaque : l’accent est mis sur la gestion
Parce qu’une dizaine d’essais contrôlés randomisés majeurs ont été récemment publiés dans le domaine de l’insuffisance cardiaque (IC), l’ESC a choisi de les intégrer à ses recommandations 2021[6], avant même qu’une nouvelle version soit mise en chantier. Les nouvelles données intégrées ont trait, entre autres, à l'IC aiguë, l'IC chronique et les comorbidités : [7]
IC chronique : l'ESC recommande l'utilisation de la dapagliflozine ou de l'empagliflozine chez les patients présentant une IC symptomatique avec fraction d'éjection légèrement réduite ou une IC symptomatique avec fraction d'éjection préservée, afin de réduire le risque d'hospitalisation, sur la base des résultats des essais l'EMPEROR - Preserved[8] et LIVRER. [9]
IC aiguë : l'ESC recommande une intensification des soins pour la mise en place et la titration rapide des traitements oraux contre l'IC avant la sortie des patients hospitalisés pour IC aiguë, ainsi qu'un suivi étroit après la sortie d’hospitalisation, comme le montre l'essai STRONG-HF. [10]
Comorbidités : les résultats des essais DAPA-CKD 13 et EMPA-KIDNEY 14 ont permis de proposer une nouvelle recommandation concernant l'utilisation de la dapagliflozine ou de l'empagliflozine, dans le but de réduire le risque d'hospitalisation ou de décès CV chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) et de diabète de type 2 (DT2). L'antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes, la finerénone, peut également être utilisé chez les patients présentant ces comorbidités pour réduire le risque d'hospitalisation, comme l'ont démontré les essais FIDELIO-DKD et FIGARO-DKD. [11,12,13,14]
Diabète : recommandations actualisées sur les maladies cardiovasculaires
Une nouvelle recommandation sur la prise en charge des maladies cardiovasculaires (MCV) chez les patients diabétiques [15] vient compléter les recommandations de l’ESC publiées sur le sujet en 2019. [16] Les recommandations 2023 concernent exclusivement les MCV et le diabète, et ne contiennent aucune recommandation pour le prédiabète, faute de preuves établies.
MCV et diabète : adaptations majeures des recommandations
L’évaluation du risque CV doit être systématique chez tous les patients diabétiques. Le cardiologue doit rechercher de lésions graves d'organes cibles (définies sur la base du débit de filtration glomérulaire estimé [DFGe], une modification du ratio urinaire albumine/créatinine ou la présence d’une maladie microvasculaire dans au moins trois sites différents : p. ex. une microalbuminurie associée à une rétinopathie et à une neuropathie]).
Une place importante est donnée à l'insuffisance cardiaque dont les manifestations cliniques doivent être recherchées par les médecins non-cardiologues (médecin généraliste, diabétologues) par un examen clinique et un dosage du peptide natriurétique.
Un nouveau score de risque de MCV sur 10 ans spécifique au diabète de type 2 (l'algorithme SCORE2-Diabetes) qui évalue le risque CV des diabétiques âgés entre 40 et 69 ans en prévention primaire et les classe comme à risque CV faible, modéré, élevé ou très élevé. Ce nouvel algorithme permet d'estimer le risque à 10 ans d'infarctus du myocarde, fatal ou non, et d'AVC chez les patients atteints de DT2 sans symptôme CV ni atteinte des organes. Ce score combine des informations sur les facteurs de risque conventionnels de MCV (âge, tabagisme, TAS et taux de cholestérol) avec des informations spécifiques au diabète (âge au moment du diagnostic du diabète, hémoglobine glyquée et DFGe). L’application mobile « ESC CVD risk calculation » permet de le calculer.
Pour tout patient diabétique vu en consultation, il faut se préoccuper du cœur et du rein. Il ne faut pas attendre qu'il y ait des complications. Il est donc désormais recommandé de dépister systématiquement le diabète chez tous les patients atteints de MCV.
Chez les patients atteints de diabète et de MCV athéroscléreuses, instaurer un traitement par analogue du GPL-1 et/ou des inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose-2 (iSGLT-2) peut permettre de réduire le risque CV, indépendamment du contrôle glycémique et en plus de traitements antiplaquettaires, antihypertenseurs et hypolipidémiants standards. Les recommandations ESC 2023 donnent désormais une place « officielle » à ces traitements. Les agonistes de GLP-1 devraient être préférentiellement prescrits aux patients obèses mais il n'y a pas de recommandation pour prescrire la finérénone ou les iSGLT2 d'abord dans les autres cas. Le médecin peut choisir.
Il est désormais recommandé de traiter tous les patients atteints de diabète et d'IC chronique avec un iSGLT-2 afin de réduire le risque d'hospitalisation pour IC et de décès d'origine CV, et ce quelle que soit la fraction d'éjection ventriculaire gauche.
Il est recommandé de dépister chez tous les patients diabétiques le risque et la présence d'une maladie rénale chronique et, si elle est détectée, de traiter avec un iSGLT-2 et/ou de la finerénone pour réduire le risque d'événements CV et d'aggravation de l’IC.
L’accent est mis sur l’identification et le traitement précoces d’autres facteurs de risque et comorbidités.
Voir : Recommandations ESC sur la prise en charge CV des diabétiques : des changements majeurs
Endocardite infectieuse : nouveautés
L'ESC a également mis à jour les recommandations 2015 [17] sur l’endocardite infectieuse en se fondant sur les progrès réalisés dans les interventions valvulaires par cathéter. Les nouvelles recommandations concernent la prévention, le diagnostic et la prise en charge. [18] L’importance des mesures de prévention est à nouveau soulignée.
Comme dans les précédentes recommandations, l’antibioprophylaxie (30 minutes avant le geste amoxicilline ou ampicilline en une dose unique : 2 g chez l’adulte, 50 mg/kg chez l’enfant) per os ou en i.v. reste restreinte aux patients à haut risque d’endocardite, uniquement lorsque des gestes bucco-dentaires invasifs sont programmés.
La définition des patients à haut risque a été clarifiée. Il s’agit de patients avec:
un antécédent d’endocardite ;
une valve prothétique, incluant les valves implantées par voie percutanée (TAVI sur valve aortique ou TMVI sur valve mitrale) ;
une cardiopathie congénitale cyanogène ou traitée avec un matériel prothétique implanté chirurgicalement ou par voie percutanée, jusqu'à 6 mois après la procédure ou à vie s'il persiste un shunt ou une régurgitation valvulaire.
Le rôle de l’imagerie est aussi précisé grâce à des algorithmes de diagnostic. À la moindre suspicion d’endocardite, une échographie transthoracique (ETT) doit être réalisée rapidement, puis complétée par une échographie transoesophagienne (ETO) lorsque le résultat de l’ETT est négatif, si la suspicion clinique est forte.
L’imagerie multimodale prend également une place croissante dans ces nouvelles recommandations européennes avec une utilisation renforcée du scanner cardiaque et surtout de la tomographie par émission de positions (TEP-scanner), qui permet de mesurer en trois dimensions l’activité moléculaire ou organique d’un organe.
Le traitement de l’endocardite repose sur l’antibiothérapie prolongée par voie intraveineuse. La durée du traitement est plus longue en cas d’endocardite infectieuse sur prothèse valvulaire (au moins 6 semaines) qu’en cas d’endocardite sur valve native (2 à 6 semaines). Un changement majeur apparaît dans ces nouvelles recommandations avec la possibilité de passer à une antibiothérapie orale après au moins 10 jours sous antibiothérapie en i.v. (ou 7 jours après une chirurgie cardiaque) chez les patients dont l’état est stabilisé et en l’absence de complications à l’échographie transoesophagienne.
Les recommandations apportent également des précisions sur le traitement chirurgical, qui concerne un patient sur deux pendant la phase aiguë de l’infection. L’intervention chirurgicale, qui vise à éliminer les tissus pathologiques et à restaurer la fonction valvulaire, reste recommandée dans les situations suivantes :
insuffisance cardiaque ;
infection non contrôlée locale (abcès périvalvulaire) ou systémique ; (hémoculture positive après une semaine de traitement par antibiotique) ;
végétation volumineuse (≥ 10 mm) et antécédent d’embolie pour prévenir l’embolisation.
Dans certains cas d’AVC embolique, la thrombectomie mécanique peut être envisagée si elle est réalisable dans un délai opportun et si l’expertise est disponible.
Voir : Nouvelles recommandations ESC sur la prise en charge des endocardites
Conclusion
Les points clés des recommandations ESC 2023
Déterminer l'étiologie de la cardiomyopathie pour faciliter le diagnostic et la prise en charge
La prédiction des risques et la gestion des symptômes sont essentielles à la gestion de la cardiomyopathie
STEMI et NSTE-ACS peuvent être gérés selon un parcours similaire une fois les phases aiguës et de stabilisation passées.
Tous les patients atteints de SCA devraient recevoir un traitement antithrombotique et une rééducation cardiaque.
La dapagliflozine ou l'empagliflozine sont recommandées dans le traitement des HFmrEF ou HFpEF chroniques, ainsi que chez les patients souffrant d'IC atteints d'IRC ou de DT2.
En raison d'un manque de preuves, les recommandations mises à jour sur les MCV chez les patients diabétiques n'incluent pas de données sur le prédiabète.
Tous les patients diabétiques doivent être évalués pour détecter des MCV et lésions graves des organes cibles.
Les patients diabétiques sans MCV ni lésion grave d'un organe cible doivent être évalués pour le risque de MCV à l'aide du nouvel algorithme SCORE2-Diabetes.
Tous les patients atteints de MCV doivent subir un dépistage du diabète.
Tous les patients diabétiques doivent subir un dépistage de l'IRC ; si elle est détectée, le patient doit être traité pour réduire le risque d'événements CV et d'insuffisance rénale.
L'endocardite infectieuse peut être diagnostiquée et différenciée en endocardite infectieuse valvulaire native, endocardite infectieuse valvulaire prothétique et endocardite infectieuse liée au dispositif cardiaque sur la base d'algorithmes.
Si la végétation de l'endocardite infectieuse est ≥ 10 mm, l'intervention chirurgicale doit être réalisée dans les 3 à 5 jours.
Syndromes coronaires aigus : nouvelles recommandations européennes
Recommandations européennes sur la prise en charge CV des diabétiques : des changements majeurs
Nouvelles recommandations européennes sur la prise en charge des endocardites
Premières recommandations européennes sur la prise en charge des cardiomyopathies
Source: Dreamstime
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Citer cet article: Nouvelles recommandations ESC 2023 : les points clés à retenir sur les cardiomyopathies, encocardites, SCA, IC et diabète - Medscape - 20 sept 2023.
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