Nouvelles recommandations européennes sur la prise en charge des syndromes coronaires aigus

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

19 septembre 2023

Amsterdam, Pays-Bas —Les nouvelles recommandations européennes sur la prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA) ont été présentées lors du Congrès de l’European Society of Cardiology (ESC) 2023[1]. Pour la première fois, elles regroupent dans un même document les infarctus du myocarde avec et sans élévation du segment ST (STEMI et NSTEMI).

Ces nouvelles recommandations ont été publiées dans l’European Heart Journal [2]. Les dernières consacrées au STEMI dataient de 2017, tandis que celles sur le NSTEMI avaient été actualisées en 2020.

Parmi les nouveautés à souligner : la coronarographie immédiate n’est plus recommandée après un arrêt cardiaque sans sus-décalage de ST persistant une fois le patient réanimé et stabilisé (Classe III). Dans le STEMI avec atteintes coronaires pluritronculaires, une revascularisation des lésions non coupables est préconisée pendant la même hospitalisation (Classe I), tandis que la colchicine fait son entrée en prévention secondaire du risque cardiovasculaire (Classe IIb).

« Les syndromes coronaires aigus se présentent sous différentes formes — angor instable, STEMI ou NSTEMI —, mais la prise en charge varie peu. Les tests diagnostiques sont les mêmes, les actes invasifs sont similaires et les soins hospitaliers, tout comme le suivi à long terme sont identiques », a commenté lors de sa présentation le Pr Borja Ibanez (Fundación Jiménez Díaz University Hospital-CIBERCV, Madrid, Espagne), qui a participé à l’élaboration de ces recommandations.

La prise en charge initiale reste néanmoins très différente. Dans le cas du STEMI, « le diagnostic est posé quasiment dès le premier contact », tandis que « la diversité des diagnostics sous-jacents associés au NSTEMI rend plus complexe l’évaluation, qui nécessite le recours à des biomarqueurs », a commenté auprès de Medscape édition française, le Pr Jean-Philippe Collet (Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris), qui a participé à la relecture du document.

La troponine hypersensible, pierre angulaire du SCA ST-

Peu de changement toutefois en ce qui concerne cette phase initiale. Lorsqu’un sus-décalage du segment ST apparait significatif à l’électrocardiogramme (ECG), une revascularisation rapide s’impose. L’angioplastie primaire est recommandée si elle peut être réalisée dans un délai de 120 minutes, sinon une fibrinolyse intraveineuse est préconisée (Classe I).

Une nouveauté à souligner : en l’absence d’élévation du segment ST sur l’ECG (NSTEMI), une coronarographie immédiate, une fois le patient réanimé et stabilisé, n’est plus recommandée (Classe III). Les cardiologues interventionnels n’ont plus à intervenir en urgence pour une coronarographie sur arrêt cardiaque de cause indéterminée.

Plusieurs essais ont en effet montré l’absence de bénéfice supplémentaire avec une angiographie précoce. Dans l’essai COACT par exemple, cette stratégie n’a pas réduit le risque de décès toutes causes à un an, ni diminué les réhospitalisations pour insuffisance cardiaque chez ces patients, comparativement à une coronarographie différée.

Concernant le diagnostic de NSTEMI, l’algorithme s’appuie sur la troponine ultrasensible circulante (Hs-cTnT) à doser à l’admission, puis à une heure (de préférence) ou à deux heures (Classe I). Si l’infarctus n’est pas confirmé, ni exclu, il est recommandé d’effectuer une autre mesure de la Hs-cTnT à trois heures, ainsi qu’une échographie cardiaque (classe I).

Le document apporte aussi une bonne description de l’algorithme spécifique de la prise en charge de l’infarctus du myocarde avec artères coronaires non obstructives (MINOCA), caractérisé par une absence de lésion coronaire obstructive à l’angiographie (sténose< 50%).

NSTEMI à haut risque et à très haut risque

Dans le NSTEMI, la décision de revasculariser se base sur la stratification du risque. L’utilisation d’un score pronostique, tel que le score GRACE, doit être envisagé (Classe IIa), tout comme le dosage des peptides natriurétiques BNP et NT-proBNP pour affiner le pronostic (Classe IIa).

Pour les patients à très haut risque ischémique (STEMI-like), l’angioplastie est à réaliser en urgence dans les deux heures (Classe I). Les critères associent :

-   instabilité hémodynamique ou arrêt cardiaque;

-   douleur thoracique récurrente ou réfractaire au traitement médical;

-   insuffisance cardiaque présumée secondaire à une ischémie myocardiaque;

-   arythmies menaçantes ou arrêt cardiaque après admission;

-   élévation récurrente du segment ST. 

Changement notable concernant les patients à haut risque : une prise en charge invasive dans les 24 heures de l’admission reste la routine mais n’est plus une recommandation forte (passage de Classe I à Classe IIa) en raison de l’absence d’effet sur la mortalité ou le risque d’infarctus [3].

« Les données des études en faveur de cette stratégie s’avèrent assez hétérogènes, ce qui a conduit à opter pour une recommandation de classe IIa », a expliqué le Pr Ibanez, lors de sa présentation.

Le haut risque est défini en présence de l’un des critères suivants :

- diagnostic confirmé de NSTEMI par troponine hypersensible

-   modifications dynamiques du segment ST (symptomatiques ou non) suggérant une ischémie  

-   sus ST transitoire 

-   score GRACE>140

Chez les patients à bas risque, une stratégie invasive n’est recommandée qu’après un test d’ischémie ou la détection d’une maladie coronarienne par angioscanner (classe I).

STEMI : priorité à la revascularisation complète

En cas de lésions coronariennes sur plusieurs vaisseaux (lésions pluritronculaires), les recommandations sur la revascularisation complète ont été renforcées dans le STEMI (Classe IIa à Classe I). L’essai COMPLETE avait confirmé l’intérêt de l’angioplastie préventive après une angioplastie primaire sur lésion coupable.

La revascularisation des lésions autres que la lésion coupable de l’infarctus doit se faire dès la première angioplastie ou lors d’une intervention différée dans un délai de 45 jours (Classe I). L’angioplastie de ces lésions doit être réalisée en se basant sur un angiogramme (Classe I).

Dans le NSTEMI, la revascularisation complète doit toujours être considérée chez un patient pluritronculaire, hors choc cardiogénique (Classe IIa).

Nouveauté également en ce qui concerne le recours à l’imagerie : l’échographie endovasculaire (IVUS) ou la tomographie par cohérence optique (OCT) sont à utiliser en routine pour guider la procédure invasive, qu’importe le type d’infarctus (Classe IIa).

Néanmoins, cette recommandation apparait difficilement applicable pour le moment en France. Selon le Pr Collet, « l’IVUS et l’OCT sont des techniques d’imagerie invasives actuellement non remboursées en France et donc peu utilisées. »

Ce type d’imagerie « permet de s’assurer que l’angiopastie a été bien réalisée et notamment de vérifier si le stent est bien positionné ». Des études randomisées ont montré l’intérêt de cette imagerie, en particulier sur les lésions de bifurcation du tronc coronaire, plus difficiles à traiter.

NSTEMI : le prétraitement antiplaquettaire non recommandé

Le prétraitement antiplaquettaire systématique par inhibiteurs de P2Y12 (clopidogrel, ticagrélor et prasugrel) n’est pas recommandé dans le NSTEMI, tant que l’anatomie coronaire n’est pas connue (Classe III).

Longtemps recommandée, l’utilisation en routine du prétraitement a été dégradée en 2020, après la publication de plusieurs études rapportant davantage de complications hémorragiques. D’autres résultats sont venus depuis confirmer l’absence de bénéfice, levant au passage les derniers doutes sur son potentiel intérêt.

Le prétraitement peut toutefois être envisagé lorsque la coronarographie ne peut pas être réalisé dans les 24 heures chez les patients à risque hémorragique faible (Classe IIb).

Dans ces recommandations, « on ferme définitivement la porte au prétraitement antiplaquettaire en routine dans le NSTEMI, tandis qu’elle reste ouverte dans le STEMI », a commenté le Pr Collet. Dans le STEMI, le prétraitement par anti P2Y12 peut désormais être considéré avant l’intervention (Classe IIb).

Concernant le traitement antithrombotique en prévention secondaire de la maladie coronarienne, le choix est à adapter selon les risques hémorragique et ischémique. La double antiagrégation plaquettaire (DAPT) associant aspirine et anti-P2Y12 est le traitement par défaut à prendre pendant un an après un SCA (Classe I). Au-delà d’un an, seule la monothérapie par aspirine est recommandée (Classe I).

Une DAPT à géométrie variable

Chez les patients avec un NSTEMI nécessitant une intervention coronarienne percutanée, le prasugrel est à privilégier comme anti-P2Y12, en plus de l’aspirine, par rapport au ticagrélor pour composer la DAPT (classe IIa).

Pour adapter le traitement antithrombotique avant angioplastie, « les recommandations confirment la nécessité de bien évaluer le risque hémorragique et d’utiliser pour cela le score ARC-HBR », a indiqué le Pr Collet. Ce score, qui peut être calculé en s’aidant d’une application spécialement dédiée, permet d’identifier les patients à haut risque hémorragique (risque de saignement sévère ≥ 4% à un an et/ou un risque de saignement intracrânien ≥ 1% à un an).

Les recommandations confirment la nécessité de bien évaluer le risque hémorragique et d’utiliser pour cela le score ARC-HBR.

 

Nouveauté importante : chez les patients identifiés comme étant à haut risque hémorragique, la DAPT peut désormais être envisagée pendant un mois seulement (Classe IIb), avant de passer à une monothérapie avec l’un ou l’autre des traitements.

Pour les autres patients traités par angioplastie qui ne sont pas à haut risque ischémique, la monothérapie doit être envisagée après trois à six mois sous bithérapie sans apparition d’événements, en optant de préférence pour un inhibiteur du P2Y12 (Classe IIa).

Par ailleurs, ces recommandations se penchent sur les spécificités de la prise en charge des patients avec comorbidités, notamment ceux avec un cancer. Chez ces patients, le traitement antiplaquettaire doit, par exemple, être adapté en présence d’une thrombopénie.

AOD et prévention secondaire

Pour ce qui est de l’utilisation des anticoagulants oraux direct (AOD), pas de changement par rapport aux recommandations précédentes. Le document apporte des informations détaillées sur le choix du traitement antithrombotique lorsque les AOD sont indiqués, dans le NSTEMI comme dans le STEMI.

Dans la prévention secondaire du risque cardiovasculaire à long terme, les recommandations renforcent le recours à la polypill qui doit désormais être envisagée dans l’objectif d’améliorer l’adhérence au traitement (Classe IIA). La colchicine à faible dose (0,5 mg/jour) fait également son entrée. Le traitement peut être envisagé, en particulier lorsque les facteurs de risque s’avèrent insuffisamment contrôlés (Classe IIb).

Enfin, chez les patients qui étaient sous hypolipémiant avant le SCA, une intensification du traitement est recommandé, en ajoutant l’ézétimibe ou un PCSK9i lorsque les statines sont déjà utilisées à dose maximale (Classe I).

 

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