Epidémies récurrentes de Guillain-Barré au Pérou : explications du Dr Carlos Alva-Díaz, neurologue et chercheur

Pérou – Le Pérou connaît depuis quelques semaines une augmentation inhabituelle des cas de syndrome de Guillain-Barré. Interview pour nos collègues de Medscape en espagnol du Dr Carlos Alva-Díaz, neurologue à Callao (Pérou), pour tenter de comprendre l’origine de cette augmentation, aussi énigmatique que la maladie elle-même.

Comme en 2018 et surtout en 2019 , où plus de 900 patients avaient été signalés, le Pérou connaît depuis quelques semaines une augmentation inhabituelle des cas de syndrome de Guillain-Barré, principale cause de paralysie flasque aiguë et dont la physiopathologie est loin d'être claire, même si elle est souvent associée à des antécédents infectieux (viraux ou bactériens). 

Le 26 juin 2023, le Centre national d'épidémiologie, de prévention et de contrôle des maladies (CDC) du Pérou a émis une alerte épidémiologique en raison de l'augmentation des cas et, le 8 juillet, le gouvernement national a ordonné par décret l'état d'urgence sanitaire pendant 90 jours, avec l'engagement d'acheter plus de 7 500 flacons d'immunoglobulines et 1 000 flacons d'albumine humaine, face à une situation généralisée de pénurie de médicaments. 

Au 19 juillet, 237 cas avaient été officiellement recensés (plus que les 210 en 2021 et les 225 en 2022) avec 4 décès confirmés et 5 principales régions touchées (Lima et 4 autres dans le nord : La Libertad, Cajamarca, Lambayeque et Piura). ^[ 1 ]

Pour tenter d'interpréter les facteurs qui peuvent intervenir et expliquer cette augmentation récurrente des cas et décrire les caractéristiques cliniques des patients, ainsi que les similitudes et les différences avec les épidémies précédentes, Medscape en espagnol a interrogé le Dr Carlos Alva-Díaz, titulaire d'une maîtrise en épidémiologie clinique et économie de la santé, neurologue à l'hôpital Daniel Alcides Carrión de Callao et à NEUROMENTE Salud. Ce chercheur du groupe "Neurosciences, efficacité clinique et santé publique" (NEURONECS) de l'Université scientifique du Sud, à Lima, et directeur scientifique du REDECS, également à Lima, a publié plusieurs articles sur la maladie et a fait partie du groupe qui a rédigé les recommendations péruviennes pour son diagnostic et son traitement en 2020. ^[ 2]

Medscape : Qu'est-ce qui cause le syndrome de Guillain-Barré ? 

Dr Alva-Díaz : L'hypothèse générale sur les causes et le mécanisme du syndrome de Guillain-Barré n'est pas encore bien établie, mais on suppose qu'il s'agit d'une affection médiée par une attaque de notre propre système immunitaire sur le système nerveux périphérique, qui considérerait par erreur – suite à une défection de la mémoire immunitaire – les protéines membranaires et les axones nerveux comme nocifs (« mimétisme moléculaire ») et induirait leur attaque par des mécanismes inflammatoires. Cette mémoire semble se détériorer entre 1 et 3 semaines avant l'exposition à une série de micro-organismes (bactéries et virus) qui provoquent des infections, principalement des infections respiratoires et diarrhéiques, mais aussi à d'autres pathologies comme le Zika, la dengue et les hépatites. De plus, d'autres facteurs tels que les chirurgies ou certains vaccins pourraient être liés dans certains rapports scientifiques.

Existe-t-il une hypothèse quant à la raison pour laquelle ces épidémies se produisent plus fréquemment au Pérou que dans d'autres pays de la région, ou s'agit-il d'une plus grande sensibilité diagnostique ou d'une préoccupation concernant le problème ?

Dr Alva-Díaz : Deux hypothèses possibles ont été proposées :

Lors de l'urgence sanitaire de 2019, la présence de Campylobacter jejuni  a été détectée dans plusieurs des cas de syndrome de Guillain-Barré étudiés. Cette bactérie est à l'origine d'infections diarrhéiques, assez répandues au Pérou, et en particulier dans toutes les zones les plus touchées du Pérou, qui vont de Lima aux régions du nord et côtières, une situation typique des conditions de pauvreté, de manque d'accès aux services de base comme l'eau potable, l'assainissement et la surpopulation dans laquelle vivent encore de nombreuses personnes et familles dans notre pays.

La deuxième hypothèse est que nous traversons actuellement une épidémie de dengue , et cette co-occurrence est également proposée comme facteur déclenchant l'augmentation des cas.

Je pense que plusieurs facteurs coïncident, comme les infections diarrhéiques causées par des agents tels que le campylobacter, les infections respiratoires causées par des virus tels que le respiratoire syncytial ou même la grippe et la dengue, entre autres.

Mais le Pérou n'est pas le seul pays à connaître la pauvreté et à avoir une population exposée à la dengue et aux infections diarrhéiques et respiratoires. Pourquoi serait-il plus touché que d'autres pays de la région ? Dans quelle mesure la saisonnalité joue-t-elle un rôle ?

Dr Alva-Díaz : Ce n'est pas clair. En effet, jusqu'en 2017, l'incidence du syndrome au Pérou n'était pas signalée comme étant plus élevée que dans d'autres régions ou pays du monde ; elle n'était pas alarmante ^[3], mais elle a augmenté en 2018 et surtout en 2019, ce qui a conduit à parler d'épidémie et d'urgence sanitaire ^[4] Depuis la deuxième semaine de juin 2023, selon le rapport épidémiologique, une augmentation inhabituelle des cas a également été observée, par rapport aux semaines et à l'année précédentes. D'autre part, il est vrai qu'il existe une saisonnalité de ces infections antérieures et de l'apparition du syndrome de Guillain-Barré, qui coïncide habituellement avec l'été et l'hiver, comme nous l'avons observé et publié avec mon équipe de recherche ^[5].

Considérez-vous que la déclaration d'urgence sanitaire est adéquate ?

Dr Alva-Díaz : Oui, et d'autant plus que des mesures urgentes doivent être prises à l'échelle nationale pour fournir en temps voulu les ressources humaines, les fournitures et les médicaments nécessaires à la prise en charge adéquate de ces patients.

Le profil clinique des patients atteints du syndrome de Guillain-Barré est-il le même au Pérou que dans d'autres parties du monde ou de la région ?

Dr Alva-Díaz : Nous continuons à observer une proportion plus élevée de cas présentant le profil le plus classique, connu sous le nom de polyneuropathie démyélinisante aiguë idiopathique (PDAI), qui affecte principalement la myéline des nerfs. Nous avons également observé un profil clinique indiquant une fréquence plus élevée du type ou de la forme axonale (AMAN), où non seulement les gaines de myéline des nerfs sont touchées, mais aussi les axones, de la même manière que ce qui a été observé dans d'autres pays d'Amérique latine et dans les populations hispano-américaines et asiatiques, comme nous l'avons publié ^[6], ce qui pourrait entraîner une plus grande sévérité du tableau clinique et du délai de guérison. En outre, des études génétiques réalisées dans notre pays ont mis en évidence une association entre le polymorphisme générique de l'ICAM 1 et la survenue de cette affection, mais d'autres études sont nécessaires pour le confirmer ^[7]. Dans le cas du polymorphisme génétique de l'ICAM 1, il n'y a pas de différence visible entre les cas de polymorphisme de l'ICAM 1.

Y a-t-il des différences visibles dans les cas de 2023 par rapport aux épidémies précédentes ?

Dr Alva-Díaz : Nous observons des schémas cliniques similaires à ceux des précédentes épidémies et urgences sanitaires dues à cette maladie, mais nous avons un scénario défavorable, à savoir que cette fois-ci il y a une pénurie ou une rareté des traitements que nous devrions prodiguer aux cas les plus graves, comme la plasmaphérèse ou l'immunoglobuline, comme nous l'avons également recommandé dans les recommandations de pratique clinique que nous utilisons au niveau national.

Quelle proportion des cas rapportés à ce jour se situe dans la catégorie modérée ou sévère et qui, si j'ai bien compris, aurait nécessité des plasmaphérèses ou des immunoglobulines ? Quel pourcentage de patients a effectivement reçu un tel traitement, d’après vous ?

Dr Alva-Díaz : La gravité est déterminée par la sévérité des symptômes de cette maladie, et un critère largement accepté est que le patient n'est plus capable de marcher 10 mètres avec une assistance (échelle d'invalidité Hughes pour le syndrome de Guillain-Barré). Différentes études épidémiologiques estiment qu'entre 50 % et 90 % des patients atteints du syndrome de Guillain-Barré présentent ce degré de gravité ou un degré plus élevé.

Malheureusement, nous ne disposons pas d’information sur le taux de prescriptions de thérapies efficaces (plasmaphérèse ou immunoglobuline), mais il a été rapporté qu'il y a une pénurie presque totale de ces traitements au niveau national à l'heure actuelle, une situation qui est censée être inversée avec la déclaration d'une urgence sanitaire.

Dans quelle mesure ce manque d'accès au traitement est-il une perte de chance pour les patients ? 

Dr Alva-Díaz : L'importance de ces traitements réside dans le fait qu'ils permettent une récupération plus rapide et plus significative des symptômes sévères de cette maladie, améliorant les patients dès le premier mois de traitement, réduisant ainsi le handicap moteur, la nécessité d'une assistance respiratoire et l'impact sur la qualité de vie que ces limitations peuvent avoir sur les patients.

La maladie est-elle sous-diagnostiquée ?

Dr Alva-Díaz : Je pense qu'il y a un problème de diagnostic, surtout dans des pays comme le nôtre, où nous avons rapporté que dans les hôpitaux et les instituts spécialisés, seuls 25 % des patients obtiennent un diagnostic de certitude en utilisant les critères de Brigthon recommandés pour le diagnostic du syndrome de Guillain-Barré^[8]. Primo, parce qu'une définition de cas claire (patient présentant une faiblesse motrice progressive et ascendante, avec aréflexie des membres affaiblis) n'est pas toujours disponible ou appliquée ; deusio, parce que pour établir un diagnostic de plus grande certitude, il faut des tests qui ne sont pas toujours disponibles, comme l'électromyographie, qui permet d'évaluer le nerf périphérique, et l'étude du liquide céphalo-rachidien, qui permet d'identifier la dissociation albumine-cytologie. Et tertio, parce qu'il n'y a pas assez de professionnels formés ou spécialisés pour effectuer et interpréter correctement les résultats de ces tests dans le contexte de chaque patient et appliquer ensuite les traitements recommandés.

Existe-t-il des signes et des symptômes qui, dans le cadre des soins primaires, devraient rapidement faire suspecter cette maladie ?

Dr Alva-Díaz : Oui, pour établir la suspicion, il est nécessaire d'identifier principalement des cas de patients présentant une faiblesse motrice progressive des membres supérieurs et inférieurs, avec une progression vers le haut de cette faiblesse et avec une aréflexie ou une hyporéflexie dans les membres affaiblis. Avec cette définition de cas, les études diagnostiques susmentionnées (électromyographie et étude du liquide céphalorachidien) doivent être réalisées à un stade ultérieur. Cependant, cela ne doit pas retarder la décision thérapeutique, car il est également connu que de meilleurs résultats sont obtenus lorsque le traitement est administré précocement aux patients, idéalement dans les deux premières semaines suivant l'apparition des symptômes et au plus tard dans les quatre semaines, comme nous l'indiquons également dans les recommandations.

Pensez-vous que la situation va progressivement s'améliorer dans le pays ?

Dr Alva-Díaz : Je l'espère, et avec la déclaration d'urgence sanitaire et l'indication d'achat de médicaments, le pronostic pour les patients qui développent déjà cette maladie pourrait s'améliorer.

J'espère que ce sera le cas et qu'avec la déclaration d'une urgence sanitaire et la prescription de médicaments, le pronostic des patients qui développent déjà cette maladie pourra être amélioré. Cependant, nous devons travailler davantage sur le contrôle des facteurs prédisposants qui, comme nous l'avons souligné, sont également dus à des causes structurelles, et qui impliquent également l'amélioration des conditions de vie des individus, des familles et de leur environnement. Ceci est d'autant plus urgent que les phénomènes climatiques, tels que le phénomène côtier El Niño que nous connaissons déjà et celui qui est prévu à l'échelle mondiale, peuvent créer des conditions plus favorables à la persistance et à la concomitance de ces facteurs. Ainsi, pour envisager de meilleurs scénarios, il faut continuer à prendre des mesures qui vont au-delà des hôpitaux et qui sont transférées aux citoyens et à la société dans son ensemble.

 

 

L’article a été publié initialement sur Medscape en espagnol sous l’intitulé El enigma del brote del síndrome de Guillain-Barré en Perú: "Coinciden varios factores". Edité par Stéphanie Lavaud.

 

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Crédit image de Une : Dreamstime

Image intérieure : Dr. Alva-Díaz

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Citer cet article: Epidémies récurrentes de Guillain-Barré au Pérou : explications du Dr Carlos Alva-Díaz, neurologue et chercheur - Medscape - 10 août 2023.