Aspirine ou inhibiteur de P2Y12 en prévention secondaire de la maladie coronarienne ? Nouvelles données

Caserta, Italie – Pour la prévention secondaire à long terme chez les patients souffrant d’une maladie coronarienne établie, l’antiplaquettaire de choix pourrait bien être un inhibiteur de P2Y12 tel que le clopidogrel ou le ticagrelor plutôt que l’aspirine dans certains cas, suggère une méta-analyse de sept essais randomisés. Cette étude a été publiée dans le Journal of the American College of Cardiology. ^[1]

Une réduction de risque cardiovasculaire conséquente

Les quelque 24 000 patients de la méta-analyse, appelée PANTHER, présentaient une coronaropathie stable documentée, un infarctus du myocarde (IM) antérieur ou une revascularisation coronarienne chirurgicale ou percutanée récente ou éloignée.

Dans chaque essai de monothérapie antiplaquettaire, environ la moitié des patients ont reçu du clopidogrel ou du ticagrelor, et l’autre moitié de l’aspirine. Les suivis allaient de 6 mois à 3 ans.

Les patients traités par un inhibiteur de P2Y12 ont présenté une réduction du risque de 12 % (p = 0,012) pour le principal critère d’efficacité, ensemble des décès cardiovasculaires, infarctus du myocarde et accidents vasculaires cérébraux, sur une période médiane d’environ 1,35 an. Cette différence est principalement due à une réduction de 23 % du risque d’infarctus (p < 0,001). La mortalité ne semble pas avoir été affectée spécifiquement par l’attribution d’un traitement antiplaquettaire.

Bien que les groupes inhibiteurs de P2Y12 et aspirine aient été similaires en ce qui concerne le risque d’hémorragie majeure, le groupe inhibiteur de P2Y12 a montré des réductions significatives du risque d’hémorragie gastro-intestinale, de thrombose définitive du stent et d’accident vasculaire cérébral hémorragique. Les taux d’accidents vasculaires cérébraux hémorragiques étaient bien inférieurs à 1 % dans les deux groupes.

Les effets du traitement étaient cohérents dans tous les sous-groupes de patients, y compris dans la comparaison de l’aspirine avec le clopidogrel ou le ticagrelor.

Des « résultats incohérents » dans les études antérieures

« Dans l’ensemble, nos données remettent en question le rôle central de l’aspirine dans la prévention secondaire et soutiennent un changement de paradigme en faveur d’une monothérapie par inhibiteur P2Y12 comme stratégie antiplaquettaire à long terme dans la population importante de patients atteints d’athérosclérose coronarienne », a déclaré le Dr Felice Gragnano, auteur principal de l’étude, à theheart.org | Medscape Cardiology.

« Compte tenu de leur supériorité en termes d'efficacité et d'un niveau de sécurité globale similaire, les inhibiteurs de P2Y12 pourraient être préférés à l’aspirine pour la prévention des événements cardiovasculaires chez les patients atteints de coronaropathie. »

Le Dr Gragnano, de l’université de Campanie Luigi Vanvitelli, à Caserta (Italie), a qualifié l’étude PANTHER de « synthèse la plus importante et la plus complète des données individuelles de patients issues d’essais randomisés comparant la monothérapie par inhibiteur P2Y12 à la monothérapie par aspirine ».

Les recommandations actuelles préconisent l’aspirine comme monothérapie antiplaquettaire pour les patients souffrant d’une maladie coronarienne établie, a-t-il déclaré, mais « la primauté de l’aspirine dans la prévention secondaire est basée sur des essais historiques menés dans les années 1970 et 1980 et peut ne pas s’appliquer à la pratique contemporaine ».

De plus, les essais ultérieurs qui ont comparé les inhibiteurs de P2Y12 à l’aspirine pour la prévention secondaire ont produit des « résultats incohérents », peut-être en raison de leurs populations hétérogènes de patients atteints de maladies coronariennes, cérébrovasculaires ou vasculaires périphériques, a-t-il ajouté. Les méta-analyses dans ce domaine « fournissent des preuves peu concluantes » parce qu’elles n’ont pas évalué les effets du traitement exclusivement chez les patients souffrant d’une maladie coronarienne établie.

Méthodologie de l’essai PANTHER

La plupart des 24 325 participants aux sept essais avaient des antécédents d’infarctus du myocarde et certains souffraient d’une maladie artérielle périphérique (MAP) ; les taux étaient respectivement de 56,2 % et de 9,1 %. Une revascularisation coronaire, percutanée ou chirurgicale, avait été effectuée pour environ 70 % d’entre eux. La plupart (61 %) avaient présenté un syndrome coronarien aigu et les autres une maladie coronarienne chronique.

Environ 76 % des cohortes combinées étaient originaires d’Europe ou d’Amérique du Nord, les autres étant originaires d’Asie. L’âge moyen des patients était de 64 ans et environ 22 % d’entre eux étaient des femmes.

Au total, 12 175 patients ont reçu un inhibiteur de P2Y12 en monothérapie (62 % ont reçu du clopidogrel et 38 % du ticagrelor) ; 12 147 ont reçu de l’aspirine à des doses allant de 75 mg à 325 mg par jour.

Les principaux résultats de l’étude

Le rapport de risque (RR) pour le résultat primaire d’efficacité, inhibiteurs P2Y12 vs aspirine, a été significativement réduit, à 0,88 (IC 95 %, 0,79-0,97 ; p = 0,012) ; le nombre nécessaire à traiter (NNT) pour prévenir un événement primaire sur 2 ans a été de 121, indique le rapport.

Le RR correspondant pour l’infarctus du myocarde était de 0,77 (IC à 95 %, 0,66-0,90 ; p < 0,001), soit un bénéfice NNT de 136. Pour les événements cliniques indésirables nets, le RR était de 0,89 (IC à 95 %, 0,81-0,98 ; p = 0,020), soit un bénéfice NNT de 121.

Le risque d’hémorragie majeure n’était pas significativement différent (RR, 0,87 ; IC 95 %, 0,70-1,09 ; p = 0,023), pas plus que les risques d’accidents vasculaires cérébraux (RR, 0,84 ; IC 95 %, 0,70-1,02 ; p = 0,076) ou de décès cardiovasculaires (RR, 1,02 ; IC 95 %, 0,86-1,20 ; p = 0,82).

Néanmoins, le groupe inhibiteur de P2Y12 a montré des réductions significatives du risque pour les éléments suivants :

• Hémorragie gastro-intestinale : RR, 0,75 (IC à 95 %, 0,57-0,97 ; p = 0,027)

• Thrombose définitive du stent : RR, 0,42 (IC à 95 %, 0,19-0,97 ; p = 0,028)

• AVC hémorragique : HR, 0,43 (IC à 95 %, 0,23-0,83 ; p = 0,012)

Les résultats actuels sont « générateurs d’hypothèses mais pas définitifs », a déclaré le Dr Dharam Kumbhani (University of Texas Southwestern, Dallas, États-Unis) à theheart.org | Medscape Cardiology.

Aspirine ou inhibiteur P2Y12 ?

On ne sait toujours pas « si l’aspirine ou un inhibiteur de P2Y12 en monothérapie est préférable pour une utilisation d’entretien à long terme chez les patients atteints de maladie coronarienne établie. L’aspirine a toujours été l’agent de choix pour cette indication », a déclaré le Dr Kumbhani, qui, avec le Dr James A. de Lemos, de la même institution, a écrit un éditorial accompagnant le rapport PANTHER.

« Il serait certainement approprié d’envisager une monothérapie P2Y12 de préférence pour les patients ayant déjà présenté ou présentant actuellement un risque élevé d’hémorragie gastro-intestinale ou intracrânienne, par exemple », a déclaré Kumbhani. Pour les autres, l’aspirine et les inhibiteurs de P2Y12 sont tous deux des « alternatives raisonnables ».

 

Dans leur éditorial, des Drs Kumbhani et de Lemos qualifient la méta-analyse PANTHER « d’étude bien faite avec des implications cliniques potentiellement importantes ».

Les résultats « sont logiques d’un point de vue biologique : les inhibiteurs de P2Y12 sont des agents antiplaquettaires plus puissants que l’aspirine et ont moins d’effet sur l’intégrité de la muqueuse gastro-intestinale. »

« Mais pour l’instant, écrivent-ils, l’aspirine et les inhibiteurs de P2Y12 restent des alternatives viables pour la prévention des événements athérothrombotiques chez les patients souffrant d’une maladie coronarienne établie. »

 

 

Cet article a initialement été publié sur Medscape.com sous l’intitulé Aspirin Not the Best Antiplatelet for CAD Secondary Prevention in Meta-Analysis. Edité par Mona El-Guechati

 

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Crédit de Une : Dreamstime

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Citer cet article: Aspirine ou inhibiteur de P2Y12 en prévention secondaire de la maladie coronarienne ? Nouvelles données - Medscape - 31 juil 2023.