Spécial ESC 2023 : 4 études commentées par Gabriel Steg et Hélène Eltchaninoff

Gabriel Steg et Hélène Eltchaninoff, commentent quatre études clés présentées au congrès de l’ESC 2023 :

• ECLS-SHOCK : remise en question de l’ECMO dans le choc cardiogénique

• FIRE : faut-il ou non dilater les lésions non coupables dans l’IDM ?

• STOPDAPT-3 : abréger la durée de la bithérapie antiplaquettaire en arrêtant l’aspirine ?

• STEP-HF : le sémaglutide améliore la qualité de vie chez les patients atteints d’obésité et d’insuffisance cardiaque

TRANSCRIPTION

Hélène Eltchaninoff – Bonjour à tous, nous sommes en direct d’Amsterdam au Congrès européen de cardiologie qui réunit des milliers de participants, et j’ai le plaisir d’être avec Gabriel Steg, de l’hôpital Bichat. Je suis moi-même Hélène Eltchaninoff, de Rouen, et nous allons parler des études importantes qui ont été présentées, parfois publiées simultanément durant ce congrès. Il y a eu beaucoup, comme très souvent et d’habitude, au Congrès européen, énormément d’études, donc nous en avons bien sûr sélectionné quelques-unes. Nous allons commencer par la pathologie coronaire, l’infarctus, les syndromes coronariens aigus, le traitement antithrombotique.

ECLS-SHOCK : remise en question de l’ECMO dans le choc cardiogénique

Hélène Eltchaninoff – Une étude a marqué les esprits, c’est l’étude sur l’infarctus aigu compliqué de choc cardiogénique et l’assistance circulatoire ( ECLS-SHOCK ). Est-ce que vous pouvez nous en donner quelques détails ?

Gabriel Steg – Cela fait maintenant une dizaine d’années qu’il y a un développement considérable de l’assistance circulatoire dans le choc cardiogénique de l’infarctus, parce qu’autant on a progressé pour réduire la mortalité de l’infarctus du myocarde tout-venant, autant la mortalité du choc cardiogénique n’a pas baissé, elle est maintenant en plateau et les études montrent bien que cela fait 15-20 ans qu’on n’arrive pas à baisser la mortalité du choc cardiogénique. Or, quand on regarde la pratique, il y a une augmentation considérable du taux d’assistance circulatoire, que ce soit aux États-Unis, l’Impella et dans une moindre mesure l’ECMO – en Europe, beaucoup les techniques d’ECMO. Et on n’avait pas de preuves sur « est-ce que cela sert à quelque chose ou pas ? ».

Nos collègues allemands avaient fait il y a quelques années une étude retentissante ― qui s’appelait IABP II et pilotée par Holger Till ― qui avait montré que la contre-pulsion intra-aortique par ballonnet n’améliorait pas la survie de ces patients. Et c’est important de savoir ce qui marche, mais c’est aussi important de savoir ce qui ne marche pas.

Là, les chercheurs ont refait une deuxième étude entre des centres allemands et des centres slovènes pour tester si l’assistance circulatoire par ECMO améliore la survie du choc cardiogénique. Le critère de jugement est très simple : la mortalité toute cause dans le choc cardiogénique de l’infarctus aigu. Et la réponse est très simple : cela ne fait rien du tout sur la mortalité. Par contre, les hémorragies et les complications vasculaires sont augmentées et puis il y a, évidemment, tout ce que mobilise la mise en place d’une ECMO – à la fois le coût de l’appareillage lui-même et le coût de la réanimation et des moyens humains que cela mobilise pendant des jours et des semaines. Donc c’est un résultat négatif, c’est certainement une déception, mais c’est un résultat extrêmement important qui doit nous obliger à nous poser la question de maintenant : « est-ce qu’on peut continuer à faire de l’ECMO largement ou est-ce qu’il ne faut pas être beaucoup plus sélectif ? »

Il y a certainement besoin d’autres études pour essayer d’explorer pourquoi cela n’a pas marché : est-ce que c’est trop tardif ? Est-ce que c’est insuffisant ? Est-ce que d’autres complications que le problème purement circulatoire expliquent la mortalité de ces patients ? Je pense qu’on a beaucoup de choses à analyser dans les résultats de cette étude pour décider comment on va gérer la pratique. Mais, à mon sens, cela doit modifier la pratique.

Hélène Eltchaninoff – Est-ce que cette étude a clairement des limites ? Ou est-ce qu’on peut penser, quand même, que vraiment c’est négatif ? Ce qui a effectivement beaucoup de conséquences sur la prise en charge, l’organisation, les coûts… Ou est-ce que cette étude est vraiment bien faite ?

Gabriel Steg – C’est bien fait, c’est la plus grosse de toutes les études, et de loin. Les investigateurs ont simultanément fait une analyse poolée de toutes les études existantes, y compris la leur, une méta-analyse qui montre que les résultats sont complètement concordants quand on méta-analyse l’ensemble des études, ce qui fait que les données randomisées – il y a, je crois, quatre ou cinq études sur le sujet – malheureusement ne montrent pas de signal de bénéfice et doivent nous amener à remettre en question ce qui était devenu une pratique non fondée sur les preuves, mais qui est une pratique quotidienne dans beaucoup de centres hospitaliers : de proposer une ECMO aux patients en choc cardiogénique. Là, je pense qu’il faut qu’on se pose vraiment la question de ce qu’on va faire.

FIRE : faut-il ou non dilater les lésions non coupables dans l’IDM ?

Hélène Eltchaninoff – Il y a une autre étude qu’on a sélectionnée, c’est l’essai FIRE . C’est une étude qui s’intéresse aux personnes de plus de 75 ans qui sont admises pour un syndrome coronaire aigu et sur la place de la revascularisation des lésions associées à la culprit lesion.

Gabriel Steg – C’est une étude vraiment intéressante, menée par Simone Biscaglia, en Italie, qui s’est posé la question de la revascularisation complète dans l’infarctus du myocarde chez les pluritronculaires et « faut-il ou non dilater les lésions non coupables ? » Et elle est intéressante à deux égards. D’abord, le premier, c’est qu’il y a des STEMI et des non-STEMI et la plupart des études jusqu’ici s’étaient surtout focalisées sur les STEMI. Et puis, surtout, ce qui est vraiment intéressant, c’est qu’elle a recruté spécifiquement une population de gens de plus de 75 ans et on sait que ces patients représentent un monde complètement différent du patient tout-venant et que ce qui marche chez les patients plus jeunes ne marche pas nécessairement chez ces patients-là, compte tenu de leur fragilité, des comorbidités, des risques de complications rénales ou vasculaires hémorragiques et autres, et de l’effet incertain sur la qualité de vie.

Les chercheurs ont regardé si la revascularisation complète guidée par la FFR – c’est très important – était plus efficace qu’une stratégie de revascularisation exclusivement limitée à l’artère coupable. Et les résultats sont sans appel : Il y a une énorme différence, plus de 25 % de réduction des événements, notamment du critère décès ou infarctus, et dans le critère décès ou infarctus, le décès est réduit et l’infarctus est réduit, et l’infarctus est réduit quelle que soit la définition de l’infarctus qu’on prend. Ce qui fait que les résultats sont très concordants, très forts, très robustes, très convaincants, il faut bien dire, et donc ils incitent à se dire qu’il ne faut pas priver les sujets âgés qui ont un infarctus et des lésions pluritronculaires d’une revascularisation complète et que cette revascularisation, elle devrait a priori être guidée par l’évaluation par FFR.

Hélène Eltchaninoff – C’est vrai qu’on peut être un peu surpris, parce que les patients plus de 75 ans ont souvent des lésions plus complexes, plus calcifiées, plus diffuses, ils sont à plus haut risque de complications, et ont de moins bons résultats… donc c’est vrai que c’est assez surprenant. Mais l’étude est effectivement tout à fait positive, donc très intéressante. Est-ce que la revascularisation complémentaire, comme pour les autres groupes, ne doit pas être faite, forcément, pendant la procédure, mais plutôt durant l’hospitalisation ?

Gabriel Steg – Oui. Alors, il n’était pas nécessaire dans l’étude de la faire sur le champ, parce qu’après il y a une autre question, c’est : « est-ce qu’il faut, à 4h du matin chez un pluritronculaire qui a un STEMI, se lancer tout seul dans une revascularisation complexe chez un sujet âgé qui peut avoir des lésions extensives et calcifiées ? » Mais ça, je crois que ce n’est probablement pas raisonnable.

STOPDAPT-3 : abréger la durée de la bithérapie antiplaquettaire en arrêtant l’aspirine ?

Hélène Eltchaninoff – Si on reste dans le domaine de l’angioplastie, il y a une étude qui est importante aussi sur le bénéfice de l’aspirine en plus du traitement anti-P2Y12 chez les patients qui ont soit un syndrome coronaire aigu, soit un risque hémorragique. Cette étude est vraiment assez provocatrice et très intéressante. Est-ce qu’elle est bien faite et quels sont les résultats ?

Gabriel Steg – C’est une étude japonaise qui a beaucoup fait parler d’elle et qui s’appelle STOPDAPT-3 , qui est faite par les investigateurs qui ont fait STOPDAPT, puis STOPDAPT-2, puis STOPDAPT-2 ACS, donc ils ont déjà une bonne expérience des essais cliniques, et ils s’intéressent à la question d’abréger la durée de la bithérapie antiplaquettaire en arrêtant l’aspirine et en gardant plutôt l’inhibiteur de P2Y12. Il y a toute une série d’études dont TWILIGHT, mais pas seulement, qui suggèrent que c’est probablement une assez bonne stratégie pour garder l’efficacité antithrombotique en réduisant le risque hémorragique. Et eux ont poussé le bouchon plus loin en disant « est-ce qu’on peut arrêter tout de suite l’aspirine après la procédure ? » Et leur hypothèse était que cela réduirait les complications hémorragiques et qu’on pouvait espérer que cela n’augmenterait pas les complications thrombotiques. Résultats : ils ont observé que cela n’avait aucun effet sur les complications hémorragiques et qu’en apparence ils n’ont pas d’augmentation des complications thrombotiques, puisqu’ils atteignent les critères de non-infériorité. C’est le résultat tel qu’ils le présentent.

Je pense qu’il y a beaucoup d’eau à mettre dans le vin. La première chose est que la non-infériorité, est certes statistiquement atteinte parce que la marge que s’étaient donnée les investigateurs était très généreuse – ils acceptaient de déclarer la non-infériorité même s’il y avait 50 % d’augmentation des événements. Or, ils observent un signal qui est une réelle augmentation des événements ischémiques, puisqu’il y a 12 % d’augmentation des événements ischémiques avec augmentation des infarctus et des thromboses de stent. Et la raison pour laquelle ils observent cela est intéressante, c’est qu’on peut se demander si le P2Y12 qu’ils ont utilisé est utilisé à la bonne dose. En effet, ils ont comparé aspirine versus arrêt de l’aspirine chez des patients qui ont tous du prasugrel à la dose japonaise et au Japon, la dose de charge du prasugrel est de 20 mg et la dose d’entretien de 3,75. Autrement dit, à peu près le tiers de ce qui est utilisé dans le reste du monde. Donc, certes, il y a une augmentation des événements thrombotiques, mais c’est peut-être lié au fait que le P2Y12 qu’ils ont donné est donné à une trop faible dose. Donc on est un peu perplexe devant ce résultat.

Le dernier point est qu’il n’y a pas de réduction des complications hémorragiques, et c’est aussi surprenant, parce qu’en général, quand on arrête l’aspirine et qu’on donne un seul antiagrégant plaquettaire plutôt que deux, il y a une réduction des complications hémorragiques. Il faut se rappeler qu’ils ont regardé ce qui se passe à 30 jours après un infarctus ou une angioplastie et que beaucoup de ces patients ont fait des complications hémorragiques précoces, périprocédurales au moment de leur infarctus et leur hospitalisation initiale, qui sont en grande partie le résultat de l’anticoagulation périprocédurale qui n’a pas été affecté par le traitement, ou le résultat des antiplaquettaires qu’ils avaient reçus avant l’angioplastie, soit à la phase tout à fait initiale de leur infarctus, soit même qu’ils prenaient de façon chronique, parce qu’un un pourcentage non négligeable de ces patients qui étaient déjà sous aspirine ou sous anticoagulants oraux avant d’être inclus dans l’étude. Or, comme l’aspirine a un effet qui se prolonge 8 à 10 jours, on comprend que l’arrêter n’ait pas un effet immédiat sur les complications hémorragiques. Donc, je pense que cela doit rendre très prudent dans l’interprétation de cette étude.

Globalement, ce que j’en retiens, c’est qu’il faut sûrement ne pas se dire que c’est la même chose d’arrêter tout de suite et arrêter à 1 mois – parce qu’il y a beaucoup d’études qui ont suggéré qu’on peut arrêter l’aspirine à 3 mois ou à 1 mois post angioplastie – je crois qu’arrêter tout de suite après l’angioplastie, ce n’est pas la même chose. Mais il n’est pas exclu que peut-être leur étude a échoué à vraiment convaincre sur l’efficacité antithrombotique parce que la dose de prasugrel donnée était insuffisante. Je pense que cette étude a des limites qui doivent être prises en compte.

STEP-HF : le sémaglutide améliore la qualité de vie chez les patients obèses insuffisants cardiaques

Hélène Eltchaninoff – Enfin, dans un domaine qui passionne tous les cardiologues, parce qu’on a énormément de patients qui ont de l’insuffisance cardiaque et aussi énormément de patients obèses, il y a une étude très importante qui a été présentée sur des patients obèses avec insuffisance cardiaque traités par un nouveau médicament, une nouvelle famille, peut-être. Donc si tu peux vraiment détailler ces résultats, parce que cela a beaucoup de conséquences.

Gabriel Steg – Il s’agit de STEP-HFpEF, qui est une étude avec le sémaglutide dans l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée – donc ce n’est pas n’importe quelle insuffisance cardiaque – chez les patients obèses. Le sémaglutide est utilisé depuis longtemps dans le diabète à la dose de 1 mg par semaine, par voie sous-cutanée, il est également utilisé dans l’obésité, c’est le Wegovy – dans le diabète, c’est l’Ozempic, dans l’obésité, c’est le Wegovy – à la dose de 2,4 mg, c’est la même molécule, mais à deux doses et avec deux noms différents. On sait que cela fait baisser la glycémie des diabétiques et le poids des obèses. La question ici était : « est-ce que cela fait baisser le poids chez ces obèses insuffisants cardiaques ? » On n’est pas surpris de voir que cela le fait, puisqu’on le savait déjà – et « est-ce que cela améliore leur qualité de vie ? » mesurée notamment par des questionnaires de qualité de vie, par la distance de marche qu’ils sont capables de faire pendant un test de marche de six minutes et d’autres critères de qualité de vie. Et on observe que oui, cela améliore leur qualité de vie.

Ce résultat est à la fois surprenant et pas surprenant. Ce n’est pas surprenant parce que faire maigrir des gens obèses, on conçoit que cela améliore leur capacité de se mouvoir, leur qualité de vie, leur confort, donc de ce point de vue, ce n’est pas une énorme surprise. Mais en même temps, dans l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée, on n’a pas tant de traitements efficaces que ça et les traitements qui améliorent fonctionnellement ces malades, il n’y en a pas beaucoup. Donc je crois que c’est quand même une bonne nouvelle pour les patients. Après, cela pose plus généralement la question du rôle de ces médicaments qui sont quand même anorexigènes d’une certaine façon, qui marchent en partie parce qu’ils sont des coupe-faim ou des indicateurs de satiété, qui sont très efficaces pour faire maigrir les gens qui sont trop gros et qui, probablement, semblent avoir toute une série de bénéfices associés au fait de faire maigrir. Et on sait, notamment, que les résultats préliminaires de l’étude SELECT en post-infarctus chez les obèses ont été annoncés et l’étude aurait atteint son critère de jugement primaire, la réduction des événements cardiovasculaires chez les obèses coronariens avec le même médicament.

Donc on voit que cela ouvre des perspectives tout à fait nouvelles et importantes, d’autant que derrière le sémaglutide, il y a beaucoup d’autres molécules similaires ou dérivées, ou de deuxième et troisième génération qui arrivent, les doubles agonistes GLP-1/GIP, les triples agonistes, toutes sortes de données qui viennent d’être publiées dans le Lancet et le New England Journal of Medicine sur la perte de poids avec ces médicaments et leur tolérance. Globalement, ces médicaments sont plutôt pas mal tolérés, même s’ils peuvent donner des nausées et des troubles digestifs. Ils font beaucoup maigrir, ces pertes de poids sont importantes ; après, est-ce qu’on va observer les mêmes bénéfices cardiovasculaires avec toute cette classe de médicaments ? Est-ce qu’on va les utiliser pour faire maigrir de façon durable, en sachant que quand on arrête le traitement, souvent il y a une reprise de poids ? Cela veut dire qu’il faut maintenir le traitement de façon prolongée. Est-ce qu’il faut traiter pharmacologiquement l’obésité ? C’est un sujet qui suscite, en général, beaucoup de débats, d’autant qu’on se souvient des déboires qu’on a rencontrés avec le Mediator, donc cela doit inciter à une extrême prudence.

Je pense qu’il va y avoir beaucoup de choses sur ces sujets, mais en même temps, il faut reconnaître que pharmacologiquement, ce sont des médicaments qui sont très efficaces, plutôt bien tolérés et dont on peut espérer qu’ils aient des impacts importants sur les événements coronariens liés à l’athérosclérose, l’insuffisance cardiaque, peut-être l’insuffisance rénale, peut-être les apnées du sommeil, peut-être, même, le risque de cancer, qui est très associé à l’obésité. Donc on imagine bien que les bénéfices ne vont pas s’arrêter simplement à la qualité de vie et il y a beaucoup d’études en cours là-dessus.

Hélène Eltchaninoff – Et le bénéfice serait celui lié à la perte de poids ? Ce n’est pas un effet de la molécule ?

Gabriel Steg – On n’a pas l’impression qu’il y a un effet anti-athéromateux de ce médicament, ou un effet sur la fonction cardiaque. C’est simplement le fait de faire maigrir les patients en surpoids, et donc de faire baisser la graisse viscérale qui est une source d’inflammation qui est elle-même délétère dans l’insuffisance cardiaque.

Hélène Eltchaninoff – C’est très important, parce qu’effectivement il n’y a rien qui permet de faire maigrir les patients obèses. Enfin, c’est très difficile.

Gabriel Steg – Oui, il y a un gros problème conceptuel. Beaucoup de gens pensent que les patients souffrant d’obésité, il n’y a qu’à les refaire faire du sport et les mettre au régime, et que ce n’est pas à la société de leur donner des médicaments ou de leur payer des médicaments, c’est à eux de faire les efforts. Je pense que cela néglige deux aspects :

• Le premier est l’obésité qui croit est un vrai problème de santé publique, parce qu’on est dans un environnement qui est obésogène et que si c’était si simple, on n’aurait pas une épidémie d’obésité dans le monde entier, comme on l’a maintenant. Et ce n’est pas simplement parce que les gens sont brusquement devenus paresseux et gloutons, c’est parce que notre environnement est obésogène, donc il y a un vrai problème.

• Deuxièmement, on sait que c’est difficile de faire maigrir de façon durable et de façon substantielle les gens qui sont trop gros simplement par les mesures diététiques. Ce n’est pas impossible, mais c’est difficile et les taux de succès qu’on obtient sont faibles, les rechutes sont fréquentes, et le coût de ces mesures intensives d’exercice physique, d’encadrement alimentaire, d’accompagnement diététique n’est pas négligeable, non plus.

C’est pour cela que je pense qu’il ne faut pas oublier que l’obésité est une maladie, ce n’est pas simplement un trouble du comportement alimentaire lié au fait que les gens se laissent aller, ou qu’ils ne contrôlent pas leur mode de vie.

Hélène Eltchaninoff – Merci beaucoup. Je crois qu’on a pris le temps de passer en revue les quelques études très importantes. Il y en a, bien sûr, eu beaucoup d’autres que tout le monde aura l’occasion d’aller lire dans les revues. Je vous souhaite un bon congrès – à l’année prochaine, et rendez-vous sur Medscape pour écouter cette interview.

 

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Citer cet article: Spécial ESC 2023 : 4 études commentées par Gabriel Steg et Hélène Eltchaninoff - Medscape - 30 août 2023.