Hypertension artérielle : nouvelles recommandations européennes (ESH) 2023

Le point sur les nouvelles recommandations de la Société Européenne d’Hypertension (ESH) sur la prise en charge de l’hypertension artérielle : mesures et bilan initial, traitements et cas particuliers ― notamment chez la femme enceinte ou chez les patients atteints de cancer ou de maladie rénale chronique.

TRANSCRIPTION

Romain Boulestreau – Bonjour à tous. Bienvenue sur Medscape sur la page du Club des Jeunes Hypertensiologues (CjH). Je suis Romain Boulestreau, cardiologue au CHU de Bordeaux, et j’ai le plaisir aujourd’hui d’accueillir la « bientôt » professeure Bénédicte Sautenet, qui travaille en néphrologie à Tours, et Julien Bertolino, qui travaille en médecine interne et en médecine vasculaire au CHU de Marseille, pour vous présenter les nouvelles recommandations 2023 de la Société Européenne et Internationale d’Hypertension Artérielle (ESH) et la Société Européenne de Néphrologie 2023 (publiées dans le Journal of Hypertension )^[1].

Je commencerai par la partie la plus simple qui porte sur la mesure, le bilan initial et la classification, puis Julien nous parlera des nouveautés dans la prise en charge thérapeutique, et Bénédicte commentera les cas particuliers.

MESURE ET BILAN INITIAL

Commençons immédiatement par la partie la plus simple. Pourquoi ? Parce que peu de choses changent, finalement.

La classification de l’hypertension artérielle ou de la pression artérielle n’a pas changé :

• à moins de 120/80 mm Hg, la pression est dite "optimale"

• à 120-129/80-85 la pression est "normale",

• à 130-140/85-90, la pression est dite "normale haute",

• au-delà, c’est "hypertension artérielle" grade 1, grade 2, grade 3.

C’est extrêmement important parce qu’on sait que la pression artérielle est associée au risque de façon linéaire à partir de 120/80 mm Hg et donc les patients au plus bas risque sont ceux qui sont plus bas que cela. On observe un glissement des cibles tensionnelles plutôt vers le bas quand on a une pression artérielle normale haute – maintenant on n’est plus normal et il est possible de commencer à traiter les patients à cet endroit-là s’ils sont à très haut risque cardiovasculaire, pour mieux les protéger.

Il y a aussi, en plus du grade dont on vient de parler, une classification en stages :

• Stage 1, le patient va bien à part son hypertension artérielle – pas d’atteinte d’organes, pas de risque cardiovasculaire.

• Stage 2, il a des atteintes d’organes cibles, un diabète ou une maladie rénale chronique jusqu’à stade 3.

• Stage 3, il a des complications cardiovasculaires, il est en prévention secondaire, ou il a une maladie rénale chronique avancée.

L’évaluation du risque cardiovasculaire (voir tableau récapitulatif ).

Je ne vous l’apprends pas, mais quand un patient est hypertendu, il faut évaluer son risque, puisque le bénéfice du traitement, le bénéfice à baisser sa pression artérielle en valeur relative, est le même quel que soit le type de patient. Par contre, en valeur absolue, plus votre patient est à haut risque, plus vous allez le protéger en baissant sa pression artérielle de 5 ou 10 mm Hg et donc  il est important d’évaluer ce risque parce que plus le risque est élevé et plus vous allez être agressif sur la baisse tensionnelle et viser bas.

Comment on-t-on mesure la pression artérielle du patient ? Évidemment, il y a la pression de consultation. C’est la seule qui a montré des bénéfices cardiovasculaires dans les essais, dans le sens où tous les essais qui ont montré une protection s’appuient sur la pression de consultation pour adapter le traitement. Néanmoins, on sait que la mesure ambulatoire est bien meilleure pour aller au pronostic, bien plus reproductible.

L’automesure faite par le patient l’éduque à sa maladie et améliore son observance. Donc dans les recommandations, il est rappelé, mais cette fois de façon extrêmement insistante, qu’à chaque fois qu’on peut utiliser plutôt une mesure en pression ambulatoire – automesure ou Holter – il faut faire cela plutôt que de la pression de consultation et réserver la pression de consultation vraiment aux situations où on n’a pas le choix, quand le patient n’a pas d’appareil, il a oublié son relevé, ou pour le dépistage de l’hypotension orthostatique, lors de la première consultation, pour évaluer les 2 bras… mais la plupart du temps, c’est une mesure de la pression artérielle ambulatoire.

Montres et tous les appareils sans brassard : nouvelle entrée dans les recommandations qui sont extrêmement claires – III A (voir devices ) – il ne faut surtout pas se servir de ces appareils. Pourquoi ? Parce que cela n’a pas été validé, cela montre bien des variations de pression, mais pas une mesure de pression absolue. Donc pour l’instant, cela reste de l’ordre du gadget et j’espère que cela évoluera dans le futur, mais pour l’instant non.

Bilans clinique et paraclinique

Une fois que vous avez mesuré la pression artérielle du patient en ambulatoire, que vous avez confirmé son hypertension artérielle, il y a donc un bilan initial à faire qui est rappelé par les recommandations et qui n’a pas changé non plus : un bilan clinique et paraclinique avec deux objectifs :

• évaluer le risque cardiovasculaire

• et surtout rechercher si le patient présente un des critères qui doit faire rechercher une HTA secondaire.

Ces critères sont rappelés : tout patient qui démarre une hypertension artérielle avant 40 ans, de grade 2 ou 3, doit avoir un bilan ; tout patient qui a une HTA résistante à trois traitements doit avoir un bilan ; tout patient qui a un point d’appel au bilan protéinurie, maladie rénale, hypokaliémie à moins de 3,5 peu importe le contexte, peu importe le diurétique, doit avoir un bilan ; et si un patient a une HTA sévère brutalement, s’il a une atteinte d’organe cible importante, il doit aussi avoir un bilan d’HTA secondaire.

Ce bilan initial sert vraiment à screener ces critères, et dès que vous en avez un, il faut faire un bilan d’HTA secondaire, soit vous, soit adresser le malade. Une fois que vous avez fait tout cela, confirmé en ambulatoire et évalué le risque, éliminé une possible HTA secondaire, vient le moment du traitement. Et je vais laisser la parole à Julien pour cette partie-là.

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

Julien Bertolino – Concernant la prise en charge thérapeutique, pas de modification majeure non plus, mais quand même quelques petites nouveautés qui peuvent être intéressantes, surtout dans la façon de présenter les choses. Il est bien rappelé, dans ces recommandations, l’importance des règles hygiéno-diététiques qu’il faut faire chez tous les patients et la petite nouveauté est qu’il est recommandé d’augmenter la consommation de potassium : c’est quelque chose qui n’était pas mentionné initialement (sauf chez les patients insuffisants rénaux), et en préférant l’apport alimentaire – il n’est pas clairement mentionné l’utilisation des sels de substitution, mais qu’on pourrait utiliser, notamment chez les patients qui mangent très salé… L’apport de potassium a montré un bénéfice tensionnel dans certaines études.

 

Romain Boulestreau – Sur le plan alimentaire, tu proposes quels aliments ?

Julien Bertolino – Cela sera plutôt certains fruits, notamment tout ce qui est bananes, etc. qui sont riches en potassium.

Concernant l’introduction du traitement , on a eu un petit changement : si la une pression artérielle clinique est supérieure à 150/95 mm Hg, il faut commencer un traitement chez tous les patients. Je ne sais pas exactement d’où sort ce chiffre, c’est un peu un entre-deux entre le grade 1 et le grade 2 d’hypertension. En tout cas, si votre patient a moins de 150/95, toujours en clinique, vous pouvez seulement faire des règles hygiéno-diététiques dans un premier temps, sauf si c’est un patient à haut risque vasculaire ou qui a des atteintes d’organes cibles. Par contre, ce qui est intéressant c’est qu’on a un objectif un peu plus clair, c’est-à-dire que dans les trois mois, le patient doit être contrôlé, donc cela permet aussi d’éviter un peu que des patientes traînent sur plusieurs mois avec une HTA non contrôlée.

Concernant l’initiation du traitement , on n’a pas de gros changements non plus, avec un algorithme qui n’a pas énormément changé – il ressemble beaucoup à celui de 2018. Donc toujours la recommandation de commencer par une bithérapie fixe avec des single pills parmi un bloqueur du SRA et, soit un inhibiteur calcique, soit un diurétique thiazidique, sauf chez les patients âgés ou avec une hypertension de grade 1 à faible risque cardiovasculaire, chez qui on peut éventuellement commencer par une monothérapie.

Et la nouveauté, par contre, est le retour un peu en force des bêtabloquants, alors qu’on les avait un peu mis de côté pour l’hypertension, car sur l’algorithme, vraiment, ils apparaissent, ils sont marqués en tant que potentiellement pouvoir être utilisés en monothérapie ou en association à n’importe quel moment de la prise en charge du patient. Donc il va sûrement y avoir pas mal de débats sur ce sujet, mais il ne faut peut-être pas s’arrêter juste à l’algorithme et bien lire le texte. Ce sont des indications particulières avec un tableau qui reprend toutes ces indications chez le patient coronarien, chez la femme enceinte, chez les patients migraineux, en cas de fibrillation auriculaire. Donc c’est un peu ce qu’on faisait déjà en pratique, avec une classe qu’il ne faut pas négliger, qui a montré son bénéfice dans certaines indications, mais il faut faire attention avec un risque aussi de revoir un peu, peut-être trop, de bêtabloquants prescrits chez des patients qui n’en ont pas l’indication.

La deuxième nouveauté est dans la façon de présenter les choses – j’ai trouvé cela intéressant – de marquer le pourcentage de patients qui doivent être contrôlés. C’est-à-dire qu’avec une bithérapie, on est censé contrôler 60% des patients et avec une trithérapie à pleine dose, on est censé contrôler 90% des patients. Donc, à mon sens, cela va quand même encourager les praticiens à ne pas hésiter à mettre une troisième molécule, si jamais leurs patients ne sont pas contrôlés. Et, au contraire, chez les patients avec une HTA résistante, on voit que c’est quand même quelque chose de rare, et c’est un diagnostic particulier souvent porté à tort. D’ailleurs, les recommandations le disent bien, pour l’HTA résistante , il faut une MAPA pour diagnostiquer. Sauf si elle n’est pas dispo, faire des automesures, mais une MAPA pour diagnostiquer l’HTA résistante.

Concernant les cibles thérapeutiques , de ce côté-là aussi on pourra avoir quelques débats, mais en gros, on a un schéma qui a le mérite d’être assez clair. Il faut essayer de mettre tout le monde entre 140 et 120 de systolique avec moins de 130, si on peut, si c’est bien toléré, chez les patients jeunes, et entre 80 et 70 de diastolique. Chez le sujet âgé, notamment plus de quatre-vingts ans, ou alors s’il a une diastolique déjà un peu faible, on pourra tolérer des pressions diastoliques entre 150 et 140. Par contre, il est bien mentionné de ne pas baisser à moins de 120 de systolique où, là, on a un bénéfice qui n’est pas vraiment démontré en regard des effets secondaires, et surtout ne pas baisser à moins de 70 de diastolique à cause du surrisque d’événements coronariens

Concernant l’HTA résistante, chez les patients qui n’ont pas d’insuffisance rénale chronique sévère, donc avec DFG supérieur à 30, pas de grosse nouveauté, la quatrième molécule qui arrive, c’est l’aldactone, comme en 2018. La nouveauté est l’utilisation possible de la dénervation rénale qui fait son apparition dans l’algorithme de prise en charge, soit dans la l’HTA résistante, soit chez les patients qui ont une intolérance avérée au médicament, même si en France, hormis dans le cadre de registres, la technique est remboursée depuis peu chez des patients qui ont une HTA résistante avec une quadrithérapie. Cela reste une recommandation de grade 2 et, par contre, il est bien signifié que cela doit être réalisé dans des centres entraînés, habitués à la technique, et que la décision doit se faire dans des centres experts dans le domaine de l’hypertension.

Romain Boulestreau –– Merci beaucoup, Julien. On va peut-être pouvoir passer aux cas particuliers, puisque tu nous as décrit la prise en charge globale la plus fréquente, mais il y a, bien sûr, beaucoup de patients qui sortent de ce cadre et Bénédicte va nous l'expliquer.

LES CAS PARTICULIERS

La maladie rénale chronique

Bénédicte Sautenet – Je vais commencer par la prise en charge de l’HTA pour le patient atteint de maladie rénale chronique  (MRC). Comme vous le savez, cette HTA est vraiment au centre de la prise en charge de notre patient atteint de MRC, parce que c’est un facteur de progression de cette maladie rénale et c’est un facteur de risque modifiable. On va d’abord monitorer nos patients avec une estimation du débit de filtration glomérulaire, mais surtout, on n’oublie pas le ratio albuminurie sur créatininurie, qui va être très important et, chez ces patients, aussi très important, les automesures tensionnelles et les mesures ambulatoires de pression artérielle, parce qu’ils sont très fréquemment avec des profils non dipper et des hypertensions artérielles nocturnes.

On va mettre en place des règles hygiéno-diététiques et des thérapeutiques antihypertensives pour tout patient avec une maladie rénale chronique et des pressions artérielles supérieures à 140/90 mm Hg.

Les cibles de pression artérielle sont données à moins de 140/90 mm Hg et on est un peu plus intenses à moins de 130/80 mm Hg, si c’est toléré, pour les patients jeunes avec un ratio albuminurie sur créatininurie à plus de 300 mg/g, les patients à haut risque cardiovasculaire et les transplantés rénaux.

Il n’est pas recommandé, à l’inverse de ce qui a été dit dans les KDIGO en 2021, de mettre ces patients à moins de 120 mm Hg pour la pression artérielle systolique, et il est également précisé pas moins de 70 pour la pression artérielle diastolique.

Au niveau des thérapeutiques, en première intention, on va mettre des IEC et les ARA2 pour tout patient avec une maladie rénale chronique, et d’autant plus s’il y a un ratio albuminurie sur créatininurie à plus de 30 mg/g. Le double blocage IEC + ARA2, c’est toujours contre indiqué, cela ne change pas. L’hypertension artérielle de ce patient, on sait qu’en fait, elle est quasiment toujours résistante à juste une monothérapie et on est quasiment systématiquement dans une situation où on va mettre plusieurs thérapeutiques. On va donc associer à notre IEC ou à notre ARA2, un inhibiteur calcique et/ou un diurétique.

Pour les diurétiques, si le patient a une maladie rénale chronique modérée avec un DFG à plus de 30 mL/min/1,73 m², on met un diurétique thiazidique ou un thiazide-like. Si on est à moins de 30, on met un diurétique de l’anse. Ensuite, si on a une HTA résistante, ce qui est assez fréquent chez ces patients, on va rajouter pour les patients à plus de 30 de la spironolactone et pour ceux à moins de 30 un thiazide ou thiazide-like -- c’est une nouveauté par rapport à ce qui avait été dit avant dans les recommandations.

Ensuite, on a aussi pour ces patients, dans les nouvelles recommandations, la nécessité d’introduire un traitement par iSGLT2 pour les patients avec une MRC, qu’ils soient diabétiques ou non diabétiques avec un DFG à plus de 20 ou 25 mL/min sous IEC ou ARA2 ; et également, rentre dans notre prise en charge, même si on ne l’a pas encore mais cela devrait apparaître bientôt sur le marché, la finérénone, pour les patients MRC diabétiques avec un ratio albuminurie sur créatininurie augmenté et un DFG à plus de 25.

Et on n’oublie pas, pour ces patients, la prise en charge de la kaliémie – si on est à plus de 5, on n’hésite pas à mettre des résines échangeuses de potassium afin de pouvoir maintenir autant que possible notre traitement par IEC ou ARA2 ou la spironolactone. Donc voilà pour la MRC.

HTA et grossesse

Maintenant, je vais vous parler de l’HTA et de la grossesse . Pour les femmes enceintes, on reste sur les recommandations d’introduction d’un traitement antihypertenseur pour des pressions artérielles à plus de 140/90 mm Hg, et ces cibles sont toujours de 140/90 pour une HTA préexistante ou pour une HTA qui apparaît pendant la grossesse, qui lie ou non une prééclampsie. On est dans le ni trop, ni trop peu et on fait attention à ne pas baisser la diastolique à moins de 80 mm Hg pour les patientes enceintes.

Pour les thérapeutiques, en première intention, on est sur le labétalol et l’alpha-méthyldopa, et comme alternative est proposée dans les recommandations la nifédipine à libération prolongée. On envisage, pour traiter ces patientes en première intention, une monothérapie et ensuite si on a besoin, on pourra utiliser ces trois molécules recommandées pour arriver dans nos cibles thérapeutiques. Et les IEC, ARA2, inhibiteurs directs de la rénine sont déconseillés pendant la grossesse – ça ne change pas.

Dans ces recommandations, on va bien insister sur la nécessité de prévenir la prééclampsie par de l’aspirine à posologie 100-150 mg par jour de 11 à 35 semaines de grossesse. Et c’est l’occasion de dire que les patientes avec une HTA chronique sont à haut risque de prééclampsie et donc il est nécessaire de mettre en place ce traitement. Ensuite, l’hypertension sévère avec des pressions artérielles à plus de 160/110 mm Hg nécessite une hospitalisation dès que possible. On nous rappelle que pour toute prééclampsie avec des signes de gravité, on initie sans retard le traitement par sulfate de magnésium, et enfin on va encore réinsister dans les recommandations sur la nécessité d’utiliser les automesures tensionnelles pour les patientes. Que ce soit des patientes à risque d’hypertension artérielle, à risque de prééclampsie pour monitorer un peu des pressions artérielles à domicile, pour voir si une hypertension artérielle apparaît et également pour les femmes qui présentent une hypertension artérielle pendant leur grossesse, on recommande de mettre en place ces relevés d’automesure tensionnelle pour monitorer le contrôle et optimiser le traitement de cette HTA.

 

HTA et cancer

Je vais terminer avec les recommandations de prise en charge de l'HTA chez patients atteints d'un cancer, qui sont un peu plus étoffées que les dernières recommandations.

Il est vraiment recommandé de mesurer les pressions artérielles avant de débuter tout traitement anticancéreux, car ces traitements sont à haut risque ; suivant les thérapeutiques, il peut y avoir un déséquilibre de pression artérielle ou une hypertension artérielle qui va apparaître, et ces patients sont aussi à haut risque d’urgence hypertensive. Il est précisé qu’il va être nécessaire de contrôler la douleur et l’anxiété de ces patients avant de mesurer les pressions artérielles en consultation.

On va également recommander, comme dans toutes les recommandations, de faire des automesures tensionnelles au domicile, et si nécessaire, des mesures ambulatoires de pression artérielle.

Ensuite, pour les patients qui présentent une hypertension artérielle chronique, avant de démarrer le traitement pour le cancer, on va recommander de faire une évaluation d’atteinte d’organes de l’HTA et d’évaluer vraiment précisément ce risque cardiovasculaire. Si le traitement anticancéreux est connu pour avoir une toxicité cardiaque, il est bien précisé qu’on va faire une échographie cardiaque avant de débuter le traitement et pendant toute la durée de ce traitement. Il est également précisé qu’on va contrôler les pressions artérielles pendant toute la durée du traitement, régulièrement et surtout à l’arrêt des traitements, car on risque d’avoir des pressions artérielles qui peuvent chuter et il ne faut pas hésiter à réduire les traitements antihypertenseurs à l’arrêt de ce traitement.

Il nous est aussi rappelé que le patient avec un antécédent de cancer est à haut risque de développer une hypertension artérielle par la suite, à haut risque cardio-rénal et qu’il va falloir faire des suivis réguliers des pressions artérielles et des facteurs de risque cardiovasculaires chez ces patients.

CONCLUSION

Romain Boulestreau – Merci pour ces résumés très clairs. Nous avons donc des recommandations qui renforcent ce que nous savions déjà et qui apportent des nouveautés que vous avez parfaitement soulignées. Elles vont nous aider dans la pratique en attendant les prochaines, puisque vous savez qu’en 2024 l’European Sociaty of Cardiology (ESC) va sortir ses propres recommandations et on pourra se retrouver sur Medscape pour les décrypter et discuter de la différence entre celles de 2023 et celles de 2024.

Bonne journée à tous et à bientôt sur Medscape.

 

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Citer cet article: Hypertension artérielle : nouvelles recommandations européennes (ESH) 2023 - Medscape - 24 juil 2023.