France – Pour améliorer encore la prise en charge et le suivi des dysthyroïdies, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié en mars dernier des recommandations complètes sur la prise en charge des hyperthyroïdies et des hypothyroïdies en population générale, au centre d'un webinaire proposé aux professionnels de santé le 25 avril prochain.
L'organisme public s'est, en parallèle, attaché à proposer deux recommandations ciblées, l’une sur l’hypothyroïdie des femmes enceintes ou ayant un projet de grossesse et l’autre sur l‘hypothyroïdie des personnes âgées de plus de 65 ans.
Pour ces deux populations, il existe une variation physiologique de la production ou des besoins en TSH que le médecin doit connaître et savoir prendre en compte.
Personnes âgées : les seuils de TSH normale changent
« Avec l'âge, il existe un vieillissement de la thyroïde qui se traduit par une augmentation physiologique de la TSH » a expliqué le Pr Jean-Michel Petit (endocrinologue diabétologue, CHU François Mitterrand, Dijon), président de ces recommandations, lors d’une présentation à la presse. Aussi il faut savoir distinguer ce qui relève d’un processus physiologique d’une pathologie thyroïdienne pouvant conduire à une hypothyroïdie.
Afin de tenir compte de cette altération physiologique de la fonction thyroïdienne, les nouvelles recommandations font évoluer la valeur de référence de la TSH pour les personnes âgées de plus de 65 ans. « On prend la décennie d'âge du patient », indique le Pr Petit.
« En pratique, quand la TSH est supérieure à 20 mUI/l, on initie un traitement par LT4. Quand sa valeur se situe entre la norme supérieure et 20, on discute avec le patient de l'introduction ou non d'un traitement », résume-t-il.
| Tranche d'âge |
Bornes hautes selon l'âge (TSH normale) |
| 65-69 ans |
6 mUI/l |
| 70-79 ans |
7 mUI/l |
| 80-89 ans |
8 mUI/l |
| 90-99 ans |
9 mUI/l |
| ≥ 100 ans |
10 mUI/l |
A noter, la HAS ne recommande pas de réaliser un dosage systématique de la TSH pour dépister une hypothyroïdie chez les plus de 65 ans. En revanche, elle préconise de le faire dans certaines situations, en cas de plusieurs signes cliniques évocateurs d’hypothyroïdie bien sûr, mais aussi en cas de troubles neurocognitifs non expliqués et en cas de traitement par amiodarone pour les troubles du rythme cardiaque ou par lithium pour les troubles de l'humeur.
Quant à la surveillance, en cas d’élévation modérée de la TSH, il est recommandé de contrôler la TSH dans les 3-6 mois, puis tous les 6 mois puis tous les ans. Et en cas de traitement par amiodarone, le contrôle de la TSH se fera 3 mois après l'initiation du traitement, puis tous les 6-12 mois sous traitement et jusqu’à 1 an après l’arrêt du traitement. Les hypothyroïdies liées aux traitements médicamenteux comme l’amiodarone sont en effet potentiellement plus fréquentes chez les personnes âgées, précise la HAS.
Femmes enceintes ou ayant un projet de grossesse : des besoins en TSH augmentés
Le groupe de travail de la HAS s'est aussi penché sur le cas particulier des femmes enceintes ou ayant un désir de grossesse parce que d'une part la grossesse induit une augmentation des besoins d'hormones thyroïdiennes et que d'autre part une hypothyroïdie peut avoir pour conséquence une diminution de la fertilité.
« Il n'y a pas de souci quand une femme enceinte a une thyroïde saine, laquelle peut produire 30 à 50 % de plus d'hormones thyroïdiennes. Mais en cas d'hypothyroïdie connue, traitée ou méconnue, la thyroïde n'a pas la capacité de s'adapter à cette demande supplémentaire », décrit le Pr Jean-Michel Petit.
« Alors il va se produire une hypothyroïdie pendant la grossesse dont on sait qu'elle est source de complications », poursuit-il. De fait, une hypothyroïdie au cours de la grossesse est problématique car elle augmente le risque de fausse-couche et d'HTA pour la mère, de prématurité, de faible poids de naissance et de troubles des apprentissages plus tard pour l'enfant à naître.
La HAS ne recommande pas un dépistage systématique d'une hypothyroïdie en période de grossesse ou chez les femmes ayant un désir de grossesse, mais un dépistage ciblé. Celui-ci concerne les femmes ayant un antécédent personnel de dysthyroïdie ou un antécédent personnel de diabète de type 1 ou de maladie auto-immune, une positivité des anticorps anti-TPO connue, un goitre, un antécédent de radiothérapie cervicale ou de chirurgie thyroïdienne, si elles sont âgées de plus de 35 ans, si elles présentent une obésité avec un IMC ≥ 40kg/m2, si elles sont sous traitement par amiodarone ou lithium, ou encore si elles ont un antécédent d’accouchement prématuré́, de fausses couches ou d’infertilité́.
Comme pour les personnes âgées, les normes ne sont pas les mêmes qu'en population générale : les valeurs seuils de la TSH sont adaptées en fonction du trimestre de grossesse. La HAS propose un arbre décisionnel détaillé. Chez les femmes enceintes ayant des facteurs de risque, si le dosage de la TSH révèle une valeur supérieure à 2,5 mUI/l, un dosage des anticorps anti-TPO est recommandé. Le dosage de la T4 libre et de la T3 libre n'est pas recommandé́. En présence d' anticorps anti-TPO et de la valeur de la TSH, un traitement par lévothyroxine est initié ou discuté avec la patiente. En cas de traitement, la TSH est dosée toutes les 4 à 6 semaines jusqu'à 22 SA puis une fois entre 30 et 34 SA et au moins une fois en post-partum.
Pour les femmes déjà traitées par lévothyroxine avant la grossesse, les doses doivent être majorées de 20 % à 30 % en début de grossesse. Si la patiente n’a pas accès rapidement à un médecin et si elle n’a pas d’ordonnance établie à l’avance avec des doses augmentées, elle peut augmenter d’elle-même ses doses de lévothyroxine en attendant la consultation. « Pour ce faire, elle devra prendre 2 doses quotidiennes de plus par semaine soit 9 comprimés par semaine au lieu de 7 (par exemple, 2 comprimés au lieu de 1 comprimé les lundi et jeudi et 1 comprimé les autres jours de la semaine) », détaille le document.
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Crédit de Une : Dreamstime
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Citer cet article: Hypothyroïdie : des recos pour les personnes âgées et les femmes enceintes - Medscape - 25 avr 2023.
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