Fermeture transcutanée de l’appendice auriculaire gauche : un nouveau consensus d’experts américain

Washington, Etats-Unis – Un consensus d'experts sur la fermeture transcutanée de l’appendice auriculaire gauche (LAAC)* met l'accent sur la sélection des patients éligibles à la procédure.

Il en ressort que la procédure est réservée aux patients avec une fibrillation auriculaire non valvulaire à risque thromboembolique, non éligibles aux anticoagulants oraux à long terme mais dont l'espérance de vie dépasse une année.

Publié en ligne dans le Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions, le consensus d'expert fait aussi des recommandations sur l'expérience que doivent avoir les opérateurs, le nombre procédures nécessaires pour conserver une expertise, quand et comment recourir à l'imagerie et prescrire les anticoagulants oraux, entre autres...

Ces recommandations actualisent celles de 2015. « En quelques années, ce domaine a vraiment évolué et s'est étendu », a rappelé la Dr Jacqueline Saw (cardiologue interventionnel, Vancouver, Canada) qui a présidé le groupe de travail, dans une interview. « Par exemple, les indications et les procédures techniques sont aujourd'hui plus matures. L'imagerie a aussi progressé : on maîtrise mieux la prise en charge d'après procédure. Et de nouveaux dispositifs ont été autorisés ».

« Ce document constitue une synthèse de l'ensemble des pratiques pour mettre en œuvre la procédure transcathéter : qui la fait, comment la réaliser, comment guider la procédure par imagerie, quelles complications sont à surveiller, comment prendre en charge les patients en post-procédure, le traitement antithrombotique et/ou la surveillance du dispositif ».

*La procédure LAAC consiste à placer un dispositif par voie transcutanée (Watchman, Watchman FLX ou Amplatzer Amulet) pour obturer l’appendice auriculaire gauche - une poche formée dans la paroi de l’atrium – et ainsi empêcher que s'y forment des caillots.

13 recommandations

L'avis comporte 13 recommandations pour la LAAC. Rédigé par un groupe missionné par la Society for Cardiovascular Angiography & Interventions et la Heart Rhythm Society, il a été approuvé par The American College of Cardiology et la Society of Cardiovascular Computed Tomography.

Voici les grandes lignes des nouvelles recommandations :

1- Le LAAC transcathéter est indiqué pour les personnes atteintes de fibrillation auriculaire non valvulaire à risque thromboembolique qui ne peuvent pas recevoir une anticoagulation orale à long terme et qui ont une espérance de vie d'au moins un an.

2- Les médecins implanteurs devraient avoir réalisé au moins 50 ablations ou procédures structurelles antérieures du côté gauche et au moins 25 ponctions transseptales (TSP). Les radiologues interventionnels devraient avoir guidé au moins 25 TSP avant de prendre en charge une procédure LAAC en autonomie.

3- Pour entretenir leur niveau de compétence, les médecins implanteurs devraient effectuer au moins 25 TSP et au moins 12 LAAC par période de deux ans.

4- Une assistance chirurgicale devrait être disponible sur place « en back up » lors des nouvelles procédures et lors de la formation des médecins implanteurs

5-Avant une procédure LAAC, une échocardiographie transoesophagienne (ETO) ou une tomodensitométrie cardiaque doit être réalisée.

6- La procédure elle-même est guidée par ETO ou par échocardiographie intracardiaque (EIC)

7- Se conformer à l’étiquetage de chaque dispositif LAAC pour les aspects techniques de la procédure

8- Savoir éviter, reconnaître et prendre en charge les complications de la LAAC

9-Réaliser une ETO bidimensionnelle pour écarter un épanchement péricardique et une embolisation liée au dispositif.

10-Traiter le thrombus lié au dispositif par un traitement anticoagulant

11- Déployer tous les efforts possibles pour minimiser les fuites lors de l’implantation dans la mesure où l’impact clinique et la gestion des fuites péridispositifs restent mal compris.

12-Selon le risque de saignement du patient et des instructions spécifiques à chaque dispositif, un traitement antithrombotique avec de la warfarine, des anticoagulants oraux directs ou une double thérapie antiplaquettaire doit être prescrite après la LAAC.

13- Concernant la surveillance du dispositif, une ETO ou une tomodensitométrie cardiaque doit être réalisée 45 à 90 jours après la LAAC afin de repérer une fuite péridispositif ou la formation d'un thrombus.

« Ces recommandations sont fondées sur les données de publications récentes et de résultats d'essais randomisés ainsi que sur des registres, dont le National Cardiovascular Data Registry. D'après moi, cet avis a un côté très pratique qui rassemble toutes les pièces pour les médecins interventionnels effectuant cette procédure », a indiqué la Dr Saw. 

Les auteurs d'un éditorial qui accompagne l'article considèrent que les « standards rigoureux » de l'avis permettront de maintenir « un haut niveau de sécurité pour cette procédure qui connaît une expansion rapide ».

Les éditorialistes, le Dr Faisal Merchant (Emory University, Atlanta, Etats-Unis) et le Pr Mohamad Alkhouli (Mayo Clinic School of Medicine, Rochester, Etats-Unis) soulignent que l'incidence de l'épanchement péricardique est passé de plus de 5% dans les essais pivots Watchman à moins de 1,5% dans le plus récent rapport du National Cardiovascular Data Registry, d'après lequel plus de 100 000  procédures ont été réalisées aux Etats-Unis. 

Mais point le plus important, soulignent-ils, est la sélection des patients. La recommandation de limiter la procédure aux patients dont l'espérance de vie est supérieure à un an « est une reconnaissance tacite que les bénéfices de la LAAC mettent du temps à se manifester, et que beaucoup de patients âgés ou fragiles n'en tireraient pas un bénéfice significatif ».

Les Dr Merchant et Alkhouli indiquent aussi qu'il demeure un flou concernant la sélection des patients dans la mesure où les premiers essais cliniques de la LAAC avaient inclus des patients éligibles aux traitements anticoagulants.

« Assez paradoxalement, et après son autorisation, la LAAC est principalement prescrite pour les patients qui ne sont pas de bons candidats aux traitements anticoagulants » écrivent-ils. Cela laisse les médecins « dans la position délicate d'extrapoler des données à des patients qui étaient exclus des essais cliniques initiaux ».

Le consensus d'expert « fait bien de mettre la sélection des patients au centre de ses recommandations, et de meilleures preuves concernant le choix des patients serait un vrai signe de maturité de la procédure LAAC ».

A ce propos, la Dr Saw a indiqué qu'elle aurait à superviser une nouvelle actualisation dans les deux ans qui pourra s'appuyer sur les résultats d'essais en cours comparant la LAAC aux traitements anticoagulants oraux.

 

Cet article a initialement été publié sur MDedge News du réseau Medscape.com sous l’intitulé New Update on Left Atrial Appendage Closure Recommendations. Traduit et adapté par Marine Cygler

 

 

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Crédit de Une : Boston Scientific, Watchman™

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Citer cet article: Fermeture transcutanée de l’appendice auriculaire gauche : un nouveau consensus d’experts américain - Medscape - 18 avr 2023.