La santé mentale en soins primaires : quels outils?

Serge Cannasse

Auteurs et déclarations

12 avril 2023

Paris, France — Environ un tiers des patients de médecine générale ont un problème de santé mentale. Près de 13 % des consultations chez un généraliste sont liées aux seuls troubles dépressifs et anxieux et 72 % des généralistes prennent en charge au moins un patient dépressif chaque semaine. Comment améliorer la prise en charge de ces patients, dans un contexte d’exercice pour le moins difficile ? Une session du Congrès Médecine Générale France (Paris, 23-25 mars 2023) a été consacrée à quelques dispositifs, nationaux ou locaux, destinés à y répondre au moins en partie [1].

Mon Parcours Psy

La Dr Stéphanie Schramm a cité quelques expérimentations conduites par l’Assurance maladie (prise en charge des thérapies non médicamenteuses dans 4 départements, Ecout’émoi pour les jeunes, SantéPsyÉtudiant, PsyEnfantAdo), mais elle s’est surtout attachée à montrer l’intérêt du dispositif Mon Parcours Psy. Il s’agit de la prise en charge par l’Assurance maladie de séances d’accompagnement de patients de 3 ans et plus par un psychologue conventionné, sur adressage d’un médecin (dans 92 % des cas, un généraliste) et dans le cadre d’un parcours de soins.

Les psychologues candidats doivent remplir plusieurs conditions (définies en accord avec les représentants de leur profession), dont une expérience professionnelle en psychologie clinique ou en psychopathologie de 3 ans minimum et avoir une expérience ou un diplôme attestant d’un parcours consolidé en psychologie clinique ou en psychopathologie. Le tarif de la première consultation est de 40 € et de 30 € pour les suivantes (7 au maximum).

Les patients doivent souffrir de troubles psychiques d’intensité légère à modérée. Ce dispositif n’est pas conçu pour des patients ayant des critères de sévérité.

Il est obligatoire que le médecin prescripteur remette au patient un courrier d’adressage, nécessaire au remboursement des séances, et un courrier d’accompagnement donnant les éléments cliniques. En principe, le psychologue doit adresser un compte-rendu au médecin en fin d’accompagnement, mais l’expérience montre que ça n’est pas toujours le cas…

En février 2023, plus de 2 200 psychologues s’étaient engagés dans le dispositif. Chacun a reçu en moyenne 48 patients. Ce sont 34 155 médecins qui ont adressé en moyenne 3,1 patients.

Le dispositif sera complété au fur et à mesure des besoins exprimés. Un guide médecin est disponible sur son site (monpsy.sante.gouv.fr).

Les SECPA

Les Structures d’exercice coordonnée participative (SECPA) sont au nombre de 20 en France, dont une à Marseille, dans une maison de santé d’un arrondissement défavorisé, présentée par le Dr Jérémie Khouani. Elles visent à impliquer le patient dans un projet de soin. Elles font partie des expérimentations possibles dans le cadre de l’article 51 de la Loi de financement de la Sécurité sociale 2018. Ici, il s’agit d’une dotation globale qui couvre le soutien psychologique (intégralement versée à la psychologue du dispositif, à temps plein), les activités participatives des professionnels de santé, celles des non professionnels de santé, enfin l’interprétariat professionnel. Les activités de prise en charge sont variées : entretiens individuels, ateliers collectifs, animation en salle d’attente, recherche et enseignement. Cette expérience favorise l’interculturalité professionnelle (notamment l’abord des problèmes de hiérarchie interprofessionnelle) : culture libérale versus institutionnelle, abords thérapeutiques différents (le médecin recueille des informations puis décide, la psychologue est attentive aux processus).

L’arrêt de travail, un outil thérapeutique

Le Dr Cyril Bègue a fait remarquer qu’un arrêt de travail (AT) peut être très pénalisant pour la trajectoire professionnelle, d’autant plus s’il est long, avec des conséquences potentiellement importantes en termes de santé mentale : aggravation des symptômes, désocialisation, désinsertion professionnelle. Mais il peut aussi être un précieux outil thérapeutique, en permettant au malade de reconstituer ses ressources et de préparer sa reprise professionnelle.

Aussi, les questions à se poser avant de prescrire un AT pour problème de santé mentale sont : l’AT est-il utile ? Quels sont ses objectifs ? Quelle est sa balance bénéfices/risques ? Quelle est la place du travail dans la souffrance mentale du patient ? Il faudra également anticiper la reprise (en collaboration avec le médecin du travail pour une visite de préreprise), réévaluer régulièrement le projet de soin (au besoin le réajuster) et en évaluer les conséquences familiales et sociales.

Voici quelques lignes directrices pour la prescription.

  • Trouble anxiodépressif léger à modéré, dépression d’intensité légère : AT court (en moyenne 15 jours) avec réévaluation dans moins de 7 jours. Le repos complet n’est pas préconisé, au contraire : les sorties sont recommandées pour lutter contre l’isolement.

  • Dépression d’intensité moyenne à sévère : ou l’AT est relativement court (1 à 2 semaines) ou il est d’emblée long (par exemple, 1 mois). Il faut prévoir des consultations dédiées à l’avance, débutant dans un délai court (3 à 7 jours). Cela permet de suivre l’impact de l’AT sur la santé du patient et de lui donner un ancrage temporel rassurant.

L’espace « santé mentale en soins primaires » de l’Assurance maladie

La Dr Brigitte Nème (médecin conseil) a présenté la « boÎte à outils » que l’Assurance maladie mettra à disposition des médecins en juin 2023. Elle comportera des outils diagnostiques, des recommandations de bonne pratique et des annuaires nationaux et locaux (psychiatres, psychologues conventionnés, structures spécialisées, d’accompagnement et d’écoute). Cet espace sera accessible sur Ameli.fr en 3 clics : médecins, santé et prévention, santé mentale. Il comportera 6 rubriques : maternité/périnatalité, enfants, adolescents, jeunes et étudiants, adultes, seniors.

 

Cet article a initialement été publié sur Univadis.fr, membre du réseau Medscape

 

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