France — Fin janvier, lors du congrès Pari(s) Santé Femmes, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) a présenté ses nouvelles recommandations sur les modalités de réalisation de l’examen pelvien dans le suivi médical des femmes.
Parmi les messages clés, il est désormais acté que l’examen pelvien ne doit plus être systématique. Il n’est par exemple pas recommandé lors d’une consultation de contraception hormonale ou pour le suivi de grossesse de la femme asymptomatique. En revanche, il l’est avant la pose d’un DIU ou pour le dépistage du cancer du col de l’utérus. Enfin, le texte insiste sur le fait que même s’il est recommandé, le médecin doit respecter le choix de la patiente si elle ne souhaite pas d’examen pelvien.
La question spécifique de l’amélioration du vécu de l’examen gynécologique pelvien en soins primaires, l’une des 26 problématiques étudiées pour ses recommandations, a fait l’objet d’une session lors du congrès de la médecine générale (CMGF)[1], par les Drs Marine Masson (La Rochelle) et Yaritza Carneiro (Poitiers), qui ont participé aux nouvelles recommandations.
Les deux médecins généralistes sont revenues sur les méthodes qui, d’après la littérature sur le sujet, permettent, preuves à l’appui, d’atténuer la douleur, le stress et l’anxiété des patientes au cours de l’examen en lui-même.
Deux messages clés sont à retenir : utiliser systématiquement un lubrifiant aqueux et avoir en tête que la position de décubitus dorsal n’est pas nécessairement pas la meilleure.
Lubrifiant aqueux systématique !
Sur les moyens d’améliorer le confort et le vécu des femmes, il est désormais préconisé d’utiliser systématiquement un lubrifiant aqueux pour la pose d’un spéculum, afin de diminuer la douleur ressentie, y compris lors de la réalisation d’un frottis ou d’un prélèvement bactériologique vaginal[2].
« Il est prouvé, et ce depuis longtemps, que le lubrifiant aqueux ne modifie pas les résultats anatomopathologiques. Cette idée reçue vient d’une autre forme de lubrifiant qui a été utilisé anciennement et qui n’était pas aqueux », a précisé la Dr Carneiro.
En revanche, les preuves n’étaient pas suffisantes (une seule étude) pour pouvoir recommander l’application de crème lidocaïne-prilocaïne 5% cinq minutes avant l’insertion du spéculum chez les femmes ménopausées sans traitement hormonal.
« [Dans cette étude], la crème posée 5 minutes avant la réalisation de l’examen au spéculum chez les femmes ménopausées a permis de ressentir des douleurs moindres mais il a été rapporté quelques sensations de brûlure, certes spontanément résolutives, mais qui peuvent être considérées comme un effet indésirable. On ne peut pas recommander l’usage de la lidocaïne-prilocaïne mais cela reste une possibilité », a précisé la Dr Masson.
Quelle position ?
Trois études ont montré que d’autres positions gynécologiques que la position standard de décubitus dorsal utilisée en France offrent un meilleur vécu de l’examen gynécologique par les femmes.
Selon la littérature, la position gynécologique standard (pied dans des étriers en métal) est associée à un moins bon vécu que les pieds disposés à plat sur le rebord de la table ou sur des repose pieds plats[3,4].
Aussi, la position gynécologique de décubitus dorsal est associée à un moins bon vécu que la position demi-assise[5].
Il est donc recommandé de proposer aux femmes des solutions alternatives au décubitus dorsal. Surtout que « l’évaluation de la réalisation de l’examen dans d’autres positions par les praticiens a montré qu’il n’y avait pas de différence sur l’exhaustivité de l’examen ou la réalisation du frottis », a précisé Marine Masson.
A noter qu’il existe de nombreuses positions pouvant être adoptées pour l’examen pelvien : position du diamant, position en V, position latérale, position en M, position demi-assise, pieds à plat sur la table ou sur des reposes pieds [6]. En Angleterre, par exemple, c’est la position latérale qui est recommandée.
« A ce stade, nous ne pouvons pas recommander en France la position latérale qui serait probablement celle à privilégier car ce serait mettre nos consœurs et nos confrères en difficulté. Dans le vécu des patientes, il y a d’autres critères que la position qui interfèrent et notamment la durée de l’examen et le fait que le praticien soit à l’aise lorsqu’il le pratique. Ce que nous souhaitons, c’est encourager les universités à faire des efforts pour former les praticiens aux différentes positions », a commenté la Dr Carneiro.
En pratique, le principal est de s’adapter à la patiente, de lui poser la question, a souligné Marine Masson. La position demi-assise, par exemple, peut être proposée aux personnes âgées qui ont des difficultés à s’allonger ou aux personnes mal entendantes pour garder un contact visuel avec elles, a-t-elle expliqué.
Mais aussi…
Enfin, parmi les autres éléments qui pourraient changer la donne pour les patientes, la musique d’ambiance, la diffusion d’huiles essentielles ou encore l’auto-insertion du spéculum, l’utilisation d’un spéculum en plastique plutôt qu’en métal, ou l’utilisation d’un spéculum gainé, n’ont pu être recommandé faute de données suffisantes.
Le texte complet des recommandations sur les modalités de réalisation de l’examen pelvien devrait être publié dans les prochains mois. Il abordera, outre les moyens d’améliorer le vécu des patientes pendant l’examen, d’autres éléments essentiels au bon déroulement de la consultation comme la communication bienveillante ou le respect de la pudeur de la patiente.
Marine Masson et Yaritza Carneiro n’ont pas de liens d’intérêt en rapport avec le sujet.
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Citer cet article: Nouveau consensus d'experts pour l’examen pelvien : comment améliorer le vécu des patientes ? - Medscape - 6 avr 2023.
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