Présentation
Une femme de 35 ans, enceinte (gravida : 3, para : 2, âge gestationnel 15 semaines + 2 jours) s'est présentée aux urgences en raison de fortes douleurs abdominales supérieures, ainsi que de nausées et de vomissements depuis la veille. Elle ne présente pas de saignements vaginaux.
Selon l'anamnèse, une thrombose de la jambe gauche avait déjà été diagnostiquée à la deuxième semaine de grossesse : la patiente avait donc reçu de l'énoxaparine s.c. 2 fois par jour pendant toute la durée de la grossesse, ainsi qu'un traitement de compression. Neuf ans auparavant, une thrombose veineuse profonde de la jambe droite était également survenue sans cause identifiable.
Observations
La patiente présente un péritonisme prononcé. Le fœtus est sans particularité à l'échographie. Le diagnostic de laboratoire montre des taux élevés d'inflammation (leucocytes 25,92 Gpt/l, CRP 108,7 mg/l). L’imagerie par résonance magnétique a été interrompue en raison de douleurs malgré l'analgésie et de vomissements importants.
Il a été décidé de ne pas effectuer de scanner en raison de la grossesse et de l'hyperthyroïdie de la patiente.
Une échographie duplex a été réalisée et montre un thrombus dans la veine mésentérique supérieure, s'étendant jusqu'à la veine porte, avec bifurcation libre de la veine porte; la mesure du débit dans la veine porte centrale a révélé une Vmax accrue, signe indirect d'une obstruction en amont de la perfusion veineuse. Comme pour le diagnostic du cancer du pancréas, les valeurs de débit >20 cm/s sont le signe d'une réduction significative de la lumière de la veine mésentérique supérieure. [1]
La détection directe de thrombus dans la veine a été possible au niveau dorsal du pancréas.
Diagnostic, traitement et évolution
Le diagnostic est celui de thrombose veineuse mésentérique supérieure avec veine porte encore perfusée et anse de l'intestin grêle paralysante-distribuée dans l'abdomen moyen.
Une laparotomie d'urgence a été effectuée. Le traitement d'une thrombose veineuse mésentérique est en général conservateur (anticoagulation et antibiothérapie). La décision d'opérer a été posée en raison de l'abdomen aigu avec suspicion d'ischémie de l'intestin grêle et du contexte de risque accru de la grossesse.
La laparotomie a révélé un intestin grêle hémorragique infarci et nécrosé à 50 cm en aval de l'angle de Treitz sur une longueur de 60 cm avec péritonite de passage. La veine a été recanalisée au moyen d'un cathéter de Fogarty ; une grande quantité de matériel thrombogène a été prélevée, y compris dans la veine porte.
Six jours après son admission, la patiente a été transférée dans le service de chirurgie périphérique et a finalement quitté l'hôpital le 10e jour postopératoire avec un ressenti subjectif de bien-être. La femme se sentait toujours bien à sa nouvelle présentation en 23e semaine de grossesse ; la grossesse ne présentait rien de particulier.
Discussion
Selon les auteurs allemands rapportant ce cas [1], lors d’une suspicion de gangrène intestinale due à une ischémie mésentérique, l'indication opératoire devrait être posée de manière offensive, en particulier pendant la grossesse compte tenu du risque vital et des options de diagnostic limitées. Le risque d'une évolution spontanée avec une issue fatale pour la mère et l'enfant est nettement plus élevé que le risque opératoire en cas de gangrène intestinale.
Les thromboses veineuses mésentériques sont une pathologie rare et difficile à diagnostiquer, avec des signes cliniques non spécifiques. Le diagnostic différentiel se fait avec des pathologies courantes telles que la gastrite, les infections urinaires, l'appendicite ou la cholécystite. Elles pourraient trouver leur origine dans des processus inflammatoires ou infectieux intra-abdominaux ou des états hypercoagulables (néoplasies, déficit en facteurs de coagulation, maladies hématologiques). L'hypercoagulabilité se présente également en cas de grossesse. Cependant, les femmes enceintes souffrent le plus souvent de thromboses des membres inférieurs ; les thromboses veineuses mésentériques sont rares chez ces patientes.
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Source : Dreamstime
Medscape © 2023
Citer cet article: Étude de cas : abdomen aigu et suspicion de thrombose veineuse mésentérique chez une femme enceinte - Medscape - 13 mars 2023.
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