Congrès HRS 2023 : la sélection du Dr Walid Amara

TRANSCRIPTION

Bonjour et bienvenue dans cette revue de presse de Medscape pour parler du congrès Heart Rhythm Society 2023  qui s’est déroulé à la Nouvelle-Orléans aux États-Unis. C’était une grande messe de 3 jours sur la rythmologie. J’ai fait le choix personnel de 4 études qui m’ont semblé intéressantes.

LEAF : effet du liraglutide sur la perte de poids des patients avec une FA

La première étude s’appelle LEAF  ^[1] et s’intéresse au liraglutide (un médicament qui a des effets amaigrissants et qui est utilisé dans la prise en charge du diabète) chez les patients atteints de fibrillation atriale (FA). Les auteurs ne présentent pas la totalité des résultats de cette étude LEAF – il faudra être patient pour en savoir un peu plus sur ce médicament.

Ici, ils ont rapporté les résultats sur l’effet de la perte de poids chez des patients de plus de 18 ans, avec un BMI à plus de 27, qui pouvaient être diabétiques ou pas, et qui étaient adressés pour une ablation de FA paroxystique ou persistante. Les sujets ont été randomisés entre un groupe régime et un groupe régime + liraglutide, avec un suivi d’au moins un an. Des résultats des deux groupes ont été présentés, c.-à-d. chez des patients qui ont une perte de poids inférieur à 3 %, versus les patients qui ont une perte de poids d’au moins 3 à 10 %. 65 patients ont été randomisés – donc c’est une petite étude – avec essentiellement des cryoablations. Il y avait peu d’ablations par radiofréquence ou d’ablations combinées ; il pouvait y avoir des ablations de flutter associées.

Résultats : à 12 mois, chez les patients qui ont eu une perte de poids d’au moins 3 %, 81 % avaient un rythme sinusal versus 42 % dans le groupe de ceux qui ont eu une perte de poids inférieure à 3 %. C’est donc vraiment un gros argument pour la réduction du poids, en émettant quelques hypothèses : réduction de l’inflammation, réduction peut-être des tissus adipeux épicardique ou d’autres effets cardiométaboliques. Ce sont donc de bons résultats pour la perte de poids.

BIO-LIBRA : défibrillateur vs resynchronisation dans les cardiomyopathies non ischémiques selon le sexe

La deuxième étude que j’ai trouvée intéressante s’appelle BIO-LIBRA^[2] et s’intéresse d’une part à l’effet des défibrillateurs chez les patients porteurs de cardiomyopathie dilatée non ischémique, et d’autre part à l’effet lié au sexe dans les études… En effet, il y a peu de patients de sexe féminin représentés dans les études. Ici, il s'agit d'un registre (ce n’est pas une étude randomisée) mené aux États-Unis ; les investigateurs ont été encouragé à inclure des femmes, avec une cible d’avoir au moins 40 % de sujets féminins ; ils ont atteint leur cible, puisqu’ils ont eu 48 % de femmes incluses, et également des minorités ethniques. Puisque c’est aux États-Unis, il y avait 30 % de patients de race noire et 10 % d’origine hispanique ou latino. L’objectif était double : voir, dans l’ère moderne, quels patients avaient très souvent des inhibiteurs SGLT2 et des ARNI [angiontensin receptor neprilysin inhibitor], surtout les ARNI et un peu moins les inhibiteurs SGLT2 liés aux années de l’étude.

Premier résultat : les femmes ont un moindre risque du critère primaire qui est le décès ou l’arythmie ventriculaire, et un moindre risque de mortalité. La différence est largement significative – le hazard ratio est de 0,65.

Deuxième élément, le bénéfice : lorsqu’on compare les prothèses et les défibrillateurs triple chambre, ils étaient associé à -21 % du risque de ce critère combiné par rapport aux défibrillateurs simple chambre. On retrouve un gradient : les patientes qui avaient le meilleur critère de jugement étaient les femmes avec un défibrillateur triple chambre, elles avaient un taux d’événements à 8 % à deux ans ; les femmes avec un défibrillateur simple chambre, 17 % à deux ans ; les hommes, que ce soit avec défibrillateur simple ou double chambre, 20 % à deux ans. Cela n’indique pas pour autant ce qu’ils seraient devenus sans défibrillateur.

Cette étude permet de montrer que le risque chez une femme est moindre que chez les hommes, et que là, on retrouvait le bénéfice de la resynchronisation plutôt que le défibrillateur simple chambre.

MONITOR-AF : les moniteurs cardiaques implantables améliorent significativement le parcours de soins des patients FA

Autre étude, un registre qui s’est intéressé au monitoring de la FA. ^[3] Le principe est de dire qu’« un monitoring continu, c’est mieux que discontinu, et aujourd’hui on sait que mieux monitorer, c’est mieux. »

Les investigateurs ont recruté des patients qui avaient des moniteurs cardiaques implantables et ils se sont intéressés à leur devenir en termes de traitement. Il y avait 200 patients dans chaque groupe, avec un âge moyen de 60 ans.

Résultats : avec un moniteur cardiaque implantable, vous avez 100 % de chances d’avoir accès à un rythmologue versus 60 % sans moniteur ; vous avez 85 % de chances d’être mis sous anticoagulants versus 70 % sans ; vous avez plus de chances d’avoir une ablation de FA ; à 1 an vous avez plus de chances de ne plus avoir de récidive de FA et plus de chances d’avoir moins d’antiarythmiques et moins d’anticoagulants.

C'est donc intéressant. Même si ce n’est pas une étude randomisée, elle montre l’intérêt de la surveillance et, peut-être, celui d’étendre les indications des Holter implantables.

Effet de la flécaïnide dans les sténoses coronaires

La dernière étude s’intéresse à l’effet des antiarythmiques de classe 1C, dont fait partie la flécaïnide. ^[4] Les auteurs comparent, dans un registre américain, des patients qui ont des sténoses coronaires inférieures à 25 % versus ceux qui ont des sténoses coronaires modérées de 25 à 70 %, pour qui, habituellement, la flécaïnide est considérée comme contre-indiquée. L'analyse est tirée de l’étude CAST ― à noter que l’étude CAST portait alors sur des patients qui avaient subi un infarctus du myocarde.

Résultats : en termes d’événements cardiaques adverses, on retrouve qu’il n’y a pas plus d’événements chez les patients qui ont des sténoses faibles, c’est-à-dire moins de 25 %, versus ceux qui ont des sténoses modérées, moins de 70 %. Ils n’ont pas inclus, bien sûr, les patients qui ont des sténoses sévères.

C’est donc une étude intéressante qui montre que, potentiellement, la flécaïnide ne serait pas contre-indiquée chez ces patients. Mais c'est à prendre bien entendu avec des pincettes, parce que là aussi ce n’est pas une étude randomisée.

 

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Citer cet article: Congrès HRS 2023 : la sélection du Dr Walid Amara - Medscape - 2 juin 2023.