Étude de cas : mastite et vomissements chez une jeune femme

Présentation

Une jeune femme de 25 ans est conduite aux urgences en ambulance un week-end vers 13h30 ; elle se plaignait de nausées, vomissements, diarrhée, ainsi que d'une sensation de faiblesse et de douleurs dans le sein gauche.

Examens 

Le sein gauche est rouge et présente des traces de griffures. Il n'y a aucun signe d'abcès, ni clinique, ni échographique. La patiente est hospitalisée et reçoit de la flucloxacilline par voie intraveineuse en raison d'une suspicion de mastite. 

Valeurs de laboratoire à l'admission :

• Leucocytes : 7,68/nl

• CRP : 8,2mg/dl

• Créatinine : 1,36mg/dl

• PCT : 24,52 ng/ml

Les autres paramètres de laboratoire et les hémocultures sont normaux.

Évolution, diagnostic et prise en charge

L'état général de la patiente s'est pourtant détérioré pendant la journée. Le lendemain matin, on a constaté sur le sein gauche une érosion blanchâtre et nécrosante avec des hémorragies périphériques et un érythème environnant, ainsi qu'une hyperthermie (voir image ). L'échographie n'a cependant révélé aucun signe d'abcès. Le scanner thoraco-abdominal n'a rien indiqué de particulier non plus. 

Un nouveau diagnostic de laboratoire a montré une nette augmentation des paramètres inflammatoires :

• Leucocytes : 12,45/nl

• CRP : 26,9 mg/dl

• PCT : 56,94 ng/ml

• S-créatinine : 2,91 mg/dl

Les médecins traitants ont alors commencé par compléter l'antibiothérapie par de la pipéracilline/tazobactam et de la clindamycine. L'indication d'administrer de la pénicilline G et de procéder immédiatement à une mastectomie radicale a été posée l'après-midi vers 16 heures. Les prélèvements peropératoires ont alors révélé la présence de cocci à Gram positif, en l'occurrence Streptococcus pyogenes. Le diagnostic confirmé est celui de syndrome de choc toxique induit par les streptocoques.

Les taux d'infection ont fortement baissé en quelques heures après l'opération. Après une hospitalisation d'environ deux semaines, la jeune femme a finalement pu quitter la clinique « se sentant bien » et en poursuivant l'antibiothérapie par clindamycine par voie orale. Un contrôle six mois plus tard a montré une plaie cicatrisée sans irritation (voir image ).  

Discussion

Face à des patients souffrant d’une défaillance d'origine indéterminée de plusieurs organes, il faut penser à un syndrome de choc toxique induit par les streptocoques. C’est le cas ici pour une mastite qui ne répond pas à la flucloxacilline i.v. Il faut alors intervenir rapidement sur le plan thérapeutique (antibiotique, chirurgie), et ce même si l'agent pathogène n'est pas encore définitivement identifié.

Le syndrome de choc toxique induit par les streptocoques est, comme le rappellent les auteurs rapportant ce cas, une complication potentiellement mortelle. ^[1] L'évolution en trois phases est typique :

1. il y a d'abord une phase prodromique d'environ 24-48 heures avec des valeurs de pression artérielle hypotonique et des symptômes pseudo-grippaux, mais aussi gastro-intestinaux. Des lésions cutanées peuvent parfois déjà être visibles. Certains patients présentent également des symptômes neurologiques pouvant aller jusqu'au délire. 

2. des symptômes systémiques comme la tachycardie, une forte fièvre et des difficultés respiratoires sont caractéristiques de la deuxième phase. 

3. la troisième phase est celle d'une défaillance multiorganique fatale, à défaut d'un traitement agressif. 

Le traitement le plus important, comme le soulignent les auteurs, est l'excision chirurgicale immédiate et profonde du foyer infectieux. Une identification précoce de l'infection est essentielle. 

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Source : Dreamstime

Medscape © 2023 

Citer cet article: Étude de cas : mastite et vomissements chez une jeune femme - Medscape - 16 févr 2023.