France – Compte tenu de l’allongement de l’espérance de vie, l’incidence de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), première cause de handicap visuel chez les personnes de plus de 50 ans, ne va cesser de croître. Aujourd'hui, cette pathologie dégénérescente touche déjà environ 10 % des 65-75 ans et de 25 à 30 % des plus de 75 ans.
Aussi la Haute Autorité de Santé (HAS) insiste-t-elle sur la nécessité d’un repérage plus précoce de la DMLA dans sa mise à jour de ses recommandations qui redéfinissent la stratégie diagnostique et clarifient la prise en charge et les traitements disponibles [1].
Destinées en premier lieu aux ophtalmologistes mais aussi aux gériatres et aux médecins généralistes, ces recommandations actualisées, les dernières dataient de 2012, ont été pensées pour « améliorer la prise en charge des patients atteints de DMLA et notamment de favoriser la reconnaissance précoce des symptômes ».
Pour un diagnostic précoce : l'importance de l'autosurveillance
LA HAS rappelle qu'il existe des facteurs de risque connus. À côté des antécédents familiaux, facteur de risque principal, on trouve l'obésité (IMC ≥ 30 kg/m2), un régime alimentaire pauvre en oméga 3 ou riche en graisses saturées et le tabagisme.
À partir de 50 ans, les personnes concernées par un ou plusieurs de ces facteurs de risque devraient surveiller leur vision régulièrement à la fois dans le cadre d'une autosurveillance et à l'occasion de rendez-vous annuel ou tous les deux ans chez l’ophtalmologiste.
« Une fois par semaine, on se cache un œil puis l'autre. On regarde s’il y a des modifications », indique le Dr Tanguy Thiery (ophtalmologue, CHU de Brest), un des auteurs des recommandations. « Il ne faut pas en faire une obsession mais avoir conscience que plus le diagnostic est précoce, plus tôt on peut traiter et/ou surveiller et ainsi maintenir la vision plus longtemps », rappelle-t-il.
Une fois par semaine, on se cache un œil puis l'autre. On regarde s'il y a des modifications.
L’autosurveillance peut se faire en particulier à l’aide de la grille d’Amsler , qui aide à détecter une déformation des lignes ou la présence d’un scotome, la tache sombre au centre de la vision si caractéristique de la DMLA.
La HAS préconise aussi « une vigilance quotidienne face à la survenue de signes visuels tels que déformation des objets observés, difficultés pour lire malgré une correction adaptée, diminution de la perception des contrastes, gêne en vision nocturne, modification de la vision des couleurs, etc. ».
Si l’autoévaluation est suspecte ou en cas d'apparition d'un signe visuel, il est recommandé de consulter rapidement un ophtalmologiste, « une semaine maximum », indique la HAS. Celui-ci procédera à un examen ophtalmologique clinique complet avec examen approfondi du fond d’œil et des examens complémentaires, notamment une tomographie par cohérence optique (OCT), voire une angiographie.
Quels examens diagnostiques ?
Une mesure de l’acuité visuelle est réalisée sans et avec correction. Puis un examen du fond d’œil bilatéral doit être effectué par l’ophtalmologiste qui réalisera dans la mesure du possible des photographies, lesquels constituent des « documents d’archive et d’information pour les patients et les professionnels de santé. ». À partir de ce fond d'œil, l'ophtalmologiste peut évoquer déjà l'une des deux formes de DMLA, exsudative ou atrophique.
Quel que soit le type de DMLA, et avant la mise en place de tout traitement, une OCT doit être réalisée afin d'analyser les phénomènes d'exsudation et les néovaisseaux de type 2 et les altérations du tissu rétinien.
Le document de la HAS indique qu'il est « indispensable d'affirmer la présence de néovaisseaux maculaires » par angiographie à la fluorescéine et/ou angiographie au vert d'indocyanine.
Il est indispensable d'affirmer la présence de néovaisseaux maculaires.
Quels traitements ?
Le traitement est différent selon la forme présentée par le patient. Mais l’arrêt du tabac est conseillé dans tous les cas, et la supplémentation en vitamines antioxydantes et oligominéraux « n’est pas indiquée dans la DMLA, excepté en prévision d’une atteinte du 2e œil ».
Le traitement de première intention pour les formes exsudatives repose sur des injections intraoculaires d’un inhibiteur du VEGF. La fréquence d'injection, qui varie selon l'évolution de la maladie, est définie par l'ophtalmologiste qui choisit également la fréquence de la surveillance. « C'est une évolution par rapport aux recommandations précédentes. Nous disposons maintenant de deux anti-VEGF et nous misons sur la personnalisation des traitements à la fois sur le choix de la molécule mais aussi sur l'intervalle entre deux injections », indique le Dr Thiery.
C’est une évolution par rapport aux recommandations précédentes. Nous disposons maintenant de deux anti-VEGF et nous misons sur la personnalisation des traitements.
Concernant la DMLA atrophique, c'est lorsque la baisse d’acuité visuelle devient invalidante qu'elle est prise en charge grâce à la rééducation orthoptique basse vision. « Nous ne disposons en effet pas de traitement pour la DMLA sèche. Il faut surveiller. Et lorsque la gêne fonctionnelle commence dans les activités quotidiennes et pour la lecture, on débute l'orthoptie. Il ne faut pas retarder trop cette prise en charge car il faut encore de la rétine saine », précise l'ophtalmologiste breton.
La HAS consacre plusieurs parties de son document à la place de divers professionnels de santé dans le parcours de soin des patients atteints de DMLA. Pour elle, la prise en charge du patient doit être pluridisciplinaire et peut inclure un large panel de professionnels : ophtalmologiste, médecin traitant, orthoptiste, opticien, et, selon les cas, ergothérapeute, rééducateur en locomotion et en activité de vie journalière, psychiatre, psychologue, psychomotricien, assistante sociale et associations de patients.
Nous ne disposons en effet pas de traitement pour la DMLA sèche. Il faut surveiller. Et lorsque la gêne fonctionnelle commence dans les activités quotidiennes et pour la lecture, on débute l'orthoptie.
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Citer cet article: DMLA : des recommandations pour un repérage plus précoce - Medscape - 3 janv 2023.
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