HTA de l’enfant et de l’ado : quelle prise en charge thérapeutique ?

Stéphanie Lavaud

Auteurs et déclarations

3 janvier 2023

Paris, France — Comment prendre en charge l’hypertension artérielle de l’enfant et de l’adolescent ? Quels sont les seuils tensionnels et les traitements disponibles ? Cette question a fait l’objet d’une présentation lors des dernières Journées de l’hypertension artérielle (JHTA 2022) de la Pr Béatrice Duly-Bouhanick (endocrinologue, Toulouse), coordonnatrice du consensus d’experts de la Société Française d’Hypertension Artérielle (SFHTA) sur « HTA de l’enfant et de l’adolescent ».

L'HTA chez l'enfant est beaucoup moins fréquente que chez l'adulte néanmoins sa prévalence ne cesse d’augmenter chez l’adolescent, a expliqué l’oratrice en introduction. « Autant chez les adolescents, il s’agit souvent d’une HTA essentielle, autant chez l'enfant, il s’agit surtout d’HTA secondaire et il faut absolument rechercher une pathologie réno-vasculaire, cardiaque ou endocrinienne qui peut avoir des conséquences sévères » a-t-elle précisé. La prendre en charge est important car on sait qu’associée à l’obésité, l’HTA de l’enfant peut conduire à un risque accru de maladies cardio-vasculaires à l’âge adulte.

Pour définir l'HTA, il est recommandé d'utiliser des abaques de pression artérielle (PA) élaborées en fonction de l'âge, de la taille et du sexe. « On parle finalement d'HTA quand la PA est supérieure ou égale au 95ème percentile pour la taille et le sexe » a-t-elle commenté.

Le tout dernier consensus d’experts de l’European Society of Cardiology concernant les enfants et les adolescents, paru cet été, définit comment prendre la pression artérielle dans cette population et affine la définition de l’HTA en fonction de l’âge. Les tables et les percentiles sont à utiliser jusqu’à 16 ans. À partir de cet âge, c’est une valeur ≥ 130/85 mmHg qui définit l’HTA.

Quand mettre en place un traitement ?

« Des mesures dites “high-normal” vont faire privilégier le traitement hygiéno-diététique (voir tableau ci-dessous). En cas de valeurs hypertensives, les traitements médicamenteux vont concerner 4 situations différentes. D’abord si l’hypertension est symptomatique, si l’HTA est secondaire, si on a une atteinte d’organe cible (comme une hypertrophie ventriculaire gauche ou une microalbuminurie) et/ou enfin, si on est en présence d’un enfant avec un diabète – la plupart de type 1, mais désormais aussi de type 2. Dans ces circonstances en plus des mesures hygiéno-diététiques, on prescrira un traitement pharmacologique. »

Définition et classification (ESH)

 

SBP and/or DBP percentile

Normal

< 90 th

High-normal

  • > 90th to 95th

  • > 120/80 even below 90th percentile in adolescents

Stage 1 hypertension

95th percentile to the 99th percentile plus 5 mmHg

Stage 2 hypertension

> 99th percentile plus 5 mmHg

 

Les mesures hygiéno-diététiques sont, en effet, la pierre angulaire du traitement. « Le problème c’est qu’il faut emporter l’adhésion du jeune, ainsi que celle des parents » a souligné l’oratrice tout en reconnaissant que « les niveaux de preuve restent assez faibles, même si le bénéfice/risque semble favorable ».

Quels médicaments choisir ?

« Il faut savoir que les médicaments anti-hypertenseurs sont approuvés par les Agences chez les enfants à partir de 6 ans, avertit d’emblée l’endocrinologue. Le choix du traitement initial est peu clair, admet-elle, et dépend essentiellement du prescripteur. Ce choix doit tenir compte de l’éventuelle physiopathologie, de possibles atteintes d’organe cible (AOC) et, enfin, de la galénique du médicament car tous les enfants ne sont pas capables d’avaler des comprimés. »

Quelle monothérapie est recommandée ? « Les classes thérapeutiques sont les mêmes que chez l’adulte, outre le fait que les bêta-bloquants sont déclassés chez l’enfant, et que les bloqueurs du système rénine-angiotensine (IEC et ARA 2) ne fonctionnent pas bien chez les enfants d’origine africaine », indique l’oratrice. Autre précision importante : chez les adolescentes dont la contraception n’est pas assurée, mieux vaut éviter les inhibiteurs du système rénine-angiotensine et privilégiez les dihydropyridines, les inhibiteurs calciques et les diurétiques.

Concernant les antagonistes calciques, 3 médicaments peuvent être utilisés : amlodipine, felodipine et isradipine. En sachant que d’autres sont recommandés par l’Europe, mais qu’après discussions avec les pédiatres, l’amlodipine et la nécardipine sont préconisées, avec la possibilité de préparations magistrales en ouvrant des gélules dans les pharmacies hospitalières. « Les études nous apprennent que ce sont des molécules qui font baisser la pression artérielle et qui sont bien tolérées, mais on en sait peu sur le suivi au long cours », a indiqué Béatrice Duly-Bouhanick.

Pour ce qui est des diurétiques, on dispose de l’hydrochlorothiazide, du furosémide et de la spironolactone dont les comprimés peuvent être écrasés. Mais en pratique, sauf indication néphrologique, les diurétiques sont très peu utilisés chez l’enfant en raison du risque de déshydratation liée à une gastro-entérite, par exemple. En revanche, ils sont utilisés chez l’adolescent, et essentiellement en bithérapie, selon les pédiatres.

Concernant les IEC et les sartans, l’oratrice a cité les formulations liquides du captopril (sous le nom de Noyada® (5 mg/ml et 25 mg/ml) et du valsartan (Tareg® 3 mg/ml), ainsi que le losartan qui peut être utilisé chez les enfants.

La divergence entre recommandations européennes et consensus d’experts de la SFHTA portent sur les bêta-bloquants. Alors que l’ESH mentionnent l’aténolol, le métopropol et le propanolol, la France ne les recommande pas. L’oratrice note cependant que seul l’acébutolol (Sectral® 40 mg/ml) est disponible en formulation liquide en France.

La démarche pas à pas à adopter face à une hypertension chez l’enfant et l’adolescent est résumée dans l’algorithme ci-dessous (extrait des recommandations de l’ESH).

 

Pour ce qui est des objectifs tensionnels, ils sont débattus dans les recommandations européennes mais peuvent être résumés de la façon suivante :

Chez l’enfant avec :

-Une HTA sans atteinte d’organe cible                         PA < 95th percentile (on confond seuil et cible)

-Une HTA secondaire ou une AOC                               PA < 90th percentile

-Une insuffisance rénale sans protéinurie                    24-hour ABPM < 75th percentile

-Une insuffisance rénale avec protéinurie                    24-hour ABPM < 50th percentile

 

Chez l’adolescent de plus de 16 ans :

-Chez tous :                                                                   PA < 135/85 mmHg au cabinet

-Chez ceux avec AOC et/ou insuffisance rénale          PA < 120/75 mmHg au cabinet (avec  surveillance rapprochée des électrolytes et du DFG)

 

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