New York, Etats-Unis – Les recommandations de l’ADA (American Diabetes Association) sont considérées depuis longtemps comme la référence majeure pour les plus de 100 millions d'Américains diabétiques ou prédiabétiques. Les dernières en date ont été publiées le 12 décembre dans la revue Diabetes Care. Elles sont également accessibles aux médecins via une application dédiée.
L’ADA recommande désormais chez les diabétiques une PA inférieure à 130/80 mmHg et un taux de cholestérol LDL inférieur à 70 mg/dL ou à 55 mg/dL en fonction du risque cardiovasculaire du patient concerné.
« La version 2023 des normes de soins de l'ADA contient des éléments qui évoquent clairement la façon dont nous pouvons traiter le diabète de manière plus agressive et réduire les complications de diverses manières », explique Robert Gabbay, le directeur scientifique et médical de l'ADA.
L'accent est également mis sur la perte de poids en tant qu'objectif thérapeutique dans le diabète de type 2. Le document délivre des conseils pour le dépistage et l'évaluation des artériopathies périphériques dans le but de prévenir les amputations. Il évoque également l’intérêt de la finérénone chez les personnes atteintes de diabète et de maladie rénale chronique, l'utilisation de tests approuvés dans le dosage de l’HbA1c. Le dépistage de l'insécurité alimentaire est abordé, tout comme le rôle important du personnel de santé en milieu communautaire.
« La gestion du diabète de type 2 ne se limite pas à celle du glucose », souligne Robert Gabbay, ajoutant que les normes de l'ADA ciblent de plus en plus le risque cardio-rénal et la gestion du poids. « Nous devons intervenir sur l’ensemble de ces points, et pas seulement sur un seul. Nous disposons aujourd'hui de meilleurs outils pour y parvenir. »
N ouvelles cibles cardiovasculaires : la PA
Comme c'est le cas depuis six ans, la section consacrée aux maladies cardiovasculaires et à leurs risques est également approuvée par l'American College of Cardiology.
La nouvelle définition de l'hypertension chez les diabétiques est une PA systolique ≥ 130 mmHg ou diastolique ≥ 80 mmHg, répétée sur deux mesures prises à des moments différents.
Chez les personnes qui présentent une maladie cardiovasculaire établie, une hypertension peut être affirmée avec une seule mesure ≥ 180/110 mmHg.
L'objectif thérapeutique est désormais inférieur à 130/80 mmHg s'il peut être atteint en toute sécurité. On se rappellera qu’en 2012, l'assouplissement de l'objectif systolique à 140 mmHg par l'ADA avait suscité une certaine controverse.
« Il y a dix ans, nous manquions d’éléments de preuves » explique Robert Gabbay. « Nous nous en sommes tenus aux données de l'époque, même si l'on pensait qu'il valait mieux être plus bas. Cependant, au cours des dix dernières années, un certain nombre d'études ont montré clairement qu'il était avantageux de viser des chiffres inférieurs. »
Nouveaux objectifs lipidiques
Les nouvelles normes comportent également de nouveaux objectifs lipidiques.
Chez les diabétiques âgés entre 40 et 75 ans et qui présentent un risque cardiovasculaire accru, y compris ceux qui présentent un ou plusieurs facteurs de risque d'athérosclérose, un traitement par statine de haute intensité est recommandé pour réduire le cholestérol LDL d’au moins 50 % par rapport au taux de départ et pour atteindre une cible inférieure à 70 mg/dL (la cible précédente s’élevait à 100 mg/dL).
Pour atteindre cet objectif, le document suggère l'ajout d'ézétimibe ou d'un inhibiteur de la PCSK9 au traitement maximal toléré par statine.
Chez les diabétiques âgés entre 40 et 75 ans et qui présentent une maladie cardiovasculaire clairement établie, un traitement par statine de haute intensité est recommandé avec, pour objectif, de réduire de 50 % ou plus le taux de départ.
La cible principale consiste à atteindre un taux de cholestérol LDL de 55 mg/dL ou moins, contrairement à l'objectif précédent de 70 mg/dL. « Ce nouvel objectif se base sur des preuves solides qui ont été publiées dans la littérature. »
Les diabétiques de plus de 75 ans sous statines devraient continuer à les prendre. Chez les autres, il peut être envisagé d'initier un traitement par statine d'intensité modérée après discussion des bénéfices espérés et des risques potentiels.
Une autre nouvelle recommandation basée sur les données d'études récentes concerne l'utilisation d'un inhibiteur du SGLT2 chez les diabétiques souffrant d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée ou réduite.
Inhibiteurs du SGLT2, finérénone et néphropathies
Une autre recommandation préconise l'ajout de finérénone chez les diabétiques de type 2 qui présentent une néphropathie chronique avec albuminurie et qui ont été traitées avec les doses maximales tolérées d'un IEC ou d'un antagoniste de l’angiotensine, afin d'améliorer le statut cardiovasculaire et de réduire le risque de progression de la néphropathie.
Le seuil d'initiation d'un inhibiteur du SGLT2 pour la protection rénale a été modifié pour devenir un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) ≥ 20 ml/min/1,73m2 et une albumine urinaire ≥ 200 mg/g de créatinine (précédemment ≥ 25 ml/min/1,73m2 et ≥ 300 mg/g, respectivement). Un inhibiteur du SGLT2 peut également être bénéfique chez les personnes dont l'albumine urinaire est normale à ≥ 200 mg/g de créatinine, mais les données n'ont pas encore été publiées.
L'orientation vers un néphrologue est conseillée pour les personnes présentant des taux d'albumine urinaire croissants, une altération continue du DFGe, ou un DFGe < 30 ml/min/1,73m².
Perte de poids, tests et évaluation de l'insécurité alimentaire
L’ADA conseille également de viser à l’obtention d’une perte pondérale allant jusqu'à 15 %, avec l'ajout de tirzépatide (une twincrétine approuvée récemment aux États-Unis pour le diabète de type 2).
Une nouvelle section du document comprend des conseils pour le dépistage des artériopathies périphériques, et une nouvelle recommandation préconise l'utilisation du test A1c au plus près du patient, en n’utilisant que les tests approuvés par la FDA.
L'année 2023 voit également l'introduction d'une recommandation concernant le recours au personnel des milieux communautaires pour soutenir la prise en charge du diabète et des facteurs de risque cardiovasculaire, en particulier dans les régions mal couvertes en soins de santé.
Robert Gabbay estime que ces professionnels peuvent contribuer au dépistage de l'insécurité alimentaire, qui constitue une autre nouvelle recommandation. « Ce dépistage ne doit pas être réservé aux seuls diététiciens », ajoute-t-il.
Cet article est une traduction-adaptation par le Dr Claude Leroy de l’article rédigé par Miriam Tucker publié par Medscape.com et intitulé ADA Advises New BP, Lipid Targets for People With Diabetes
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Crédit de Une : Dreamstime
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Citer cet article: Les nouvelles recommandations de l'ADA pour les diabétiques - Medscape - 26 déc 2022.
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