Insuffisants cardiaques carencés en fer : le derisomaltose ferrique bénéfique à long terme ?

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

6 décembre 2022

Glasgow, Royaume-Uni – Proposer aux insuffisants cardiaques carencés en fer des injections répétées de derisomaltose ferrique intraveineux ne diminue pas significativement le risque combiné de décès ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque selon les résultats de l’essai IRONMAN présentés au congrès de l’AHA 2022 [1] par Paul Kalra (Portsmouth Hospitals University NHS Trust et université de Glasgow) et publiés simultanément dans The Lancet [2].

Cependant, l’analyse de sensibilité Covid-19 avec censure du suivi à partir de septembre 2020, donne des résultats contraires : l’administration de fer par voie IV est alors associée à une diminution significative du critère de jugement principal (p=0,047).

Cette deuxième analyse, qui tient compte de l'effet "Covid-19" sur le déroulement de l'étude, amène les auteurs à conclure que pour « un large éventail de patients souffrant d'insuffisance cardiaque avec FEVG réduite et d'une carence en fer, l'administration intraveineuse de dérisomaltose ferrique a été associée à un risque plus faible d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de décès cardiovasculaire ».

Pour rappel, les insuffisants cardiaques souffrent fréquemment d'une carence en fer qui induit une majoration des symptômes cliniques et qui est associée à un plus mauvais pronostic.

Plusieurs études ont déjà montré que l'administration intraveineuse de carboxymaltose ferrique chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque à FEVG réduite associée à une carence en fer permet d'améliorer la qualité de vie et la capacité d'exercice à court terme. Ce traitement réduit aussi pendant au moins 12 mois les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

Cependant, aucun effet sur la mortalité n'avait été étudié, et l'effet à plus long terme n'était pas encore déterminé. D'où l'idée de mettre en place une étude permettant de préciser si la supplémentation en fer par voie intraveineuse en complément du traitement standard de l'insuffisance cardiaque permettait d'améliorer le pronostic à long terme des patients insuffisants cardiaque à FEVG réduite. 

Dans l'essai IRONMAN, 1 137 patients souffrant d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection ventriculaire gauche diminuée (inférieure ou égale à 45 %) associée une carence en fer (ferritine inferieure à 100 μg/L ou saturation de transferrine – TSAT – inferieure à 20 %) ont été randomisés en ouvert entre l'administration ou non de derisomaltose ferrique intraveineux. 

Le traitement était administré initialement à tous les patients randomisés dans le bras dérisomaltose ferrique intraveineux (n = 569). Des injections complémentaires adaptées aux taux de ferritine et de TSAT ont été réalisées à quatre semaines, puis à quatre mois, puis tous les quatre mois. Le suivi médian a été de 2,7 ans.

336 patients ont présenté le critère de jugement principal (décès ou hospitalisation pour décompensation d'insuffisance cardiaque ; 22,4 pour 100 années-patients) dans le groupe dérisomaltose ferrique et 411 (27,5 pour 100 années-patients) dans le groupe de soins habituels (RR : 0,82 ; IC à 95 % : [0,66 à 1,02] ; P = 0,070). Le risque relatif était réduit de 18 %, mais pas de manière statistiquement significative. 

Les hospitalisations pour insuffisance cardiaque seules n'étaient pas non plus significativement réduites, tout comme les décès d'origine cardiovasculaires. 

En revanche, le risque de premier événement (décès cardiovasculaire, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, infarctus ou accident vasculaire cérébral – AVC), avait significativement baissé de 17 % dans le groupe assigné au fer intraveineux. 

En outre, afin de prendre en compte l'impact de la pandémie de Covid-19 sur le recrutement et le suivi des patients – qui n'ont pas toujours pu être examinés en présentiel et recevoir la dose de fer intraveineux éventuelle prévue – une analyse de sensibilité pré-spécifiée a été effectuée. Elle ne porte que sur les données des 1 063 patients inclus dans l'essai avant le 31 mars 2020 – date du premier confinement au Royaume-Uni – et revus au 30 septembre 2020.

Les auteurs ont supputé que la supplémentation en fer s'est maintenue pendant au moins six mois après la dernière dose et que la pandémie n'a pas affecté la santé des insuffisants cardiaques. Pour l'analyse de sensibilité Covid-19, 210 patients ont présenté le critère de jugement principal (22,3 pour 100 années-patients) dans le groupe dérisomaltose ferrique et 280 (29,3 pour 100 années-patients) dans le groupe de soins habituels (RR : 0,76 ; IC à 95 % : [0,58 à 1,00, soit une réduction de 24 %] ; P = 0,047).

Une analyse post-hoc réalisée à l'échéance d'un an confirme une réduction du risque de critère combiné de 34 % (statistiquement significative également). Toutefois ni le risque de décès cardiovasculaire seul, ni la mortalité totale n'ont été significativement réduits. 

 

Cet article a initialement été publié sur Mediquality.net, membre du réseau Medscape

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