Dans l’Actu : prise en charge médicamenteuse de l'obésité

 

Focus sur la prise en charge de l’obésité : résultats remarquables avec le tirzépatide, nouveautés sur des médicaments injectables et mise à jour des recommandations.

Le tirzépatide 

Des résultats présentés au congrès ObesityWeek suggèrent que le tirzépatide, un double agoniste du polypeptide insulinotrope dépendant du glucose (GIP) et du glucagon-like peptide-1 (GLP-1), est remarquablement efficace dans la perte de poids (voir infographie).

En mai dernier, le tirzépatide avait été approuvé par la FDA américaine pour le contrôle de la glycémie chez les patients atteints de diabète de type 2 (T2D). En octobre, la FDA a donné son accord pour une procédure accélérée de son utilisation en tant que médicament contre l'obésité. 

L'efficacité et l'innocuité du tirzépatide avaient été comparées à celles d'un régime hypocalorique et d'une augmentation de l’activité physique dans SURMOUNT-1.  ^[1] Cette étude portait sur 2539 adultes ne souffrant pas de DT2 et présentant une obésité ou un surpoids avec au moins une complication liée à l'obésité.

Dans SURMOUNT-1, les quatre sous-groupes d'IMC présentaient des résultats similaires :

•  ≥ 27 à < 30 (surpoids) : poids moyen initial, 80 kg ; perte de poids en moyenne, 13 kg.

•  ≥ 30 à < 35 (obésité de classe 1) : poids moyen initial, 90 kg ; perte de poids en moyenne, 15-20 kg.

•  35 à < 40 (obésité de classe 2) : poids moyen initial, 104 kg ; perte de poids en moyenne, 15.4-25,4 kg.

•  ≥ 40 (obésité de classe 3) : poids moyen initial, 127 kg ; perte de poids en moyenne, 20-24,5 kg.

Les patients ayant un IMC initial de ≥ 35 à < 40 et qui ont reçu la dose de 15 mg/semaine de tirzépatide ont bénéficié de la plus grande perte de poids, soit 24,5 %. Un résultat similaire à celui obtenu avec la chirurgie bariatrique (25 %). Dans l'ensemble, 73 % à 90 % des patients qui ont reçu les doses de 5 à 15 mg ont eu une réduction de poids corporel ≥ 10 %.

Lors des sessions scientifiques 2022 de l'American Heart Association (AHA), une présentation distincte impliquant l'essai SURMOUNT-1 a indiqué que le traitement par tirzépatide entraînait des diminutions significatives de la pression artérielle (PA) ambulatoire sur 24 heures. La sous-étude comprenait 600 des 2539 participants inclus dans l'essai SURMOUNT-1. Les résultats complets étaient disponibles pour 494 patients. La sous-étude ne comprenait que les personnes dont la TA de départ était < 140/90 mm Hg. La participation à l'étude SURMOUNT-1 excluait globalement les personnes dont la PA était ≥ 160/100 mm Hg. La PA moyenne de tous les participants inclus était d'environ 123/80 mm Hg, tandis que la fréquence cardiaque était en moyenne de 73 battements/min. La PA systolique mesurée avec le moniteur ambulatoire a diminué par rapport aux données de départ de 5,6, 8,8 et 6,2 mm Hg en moyenne chez les personnes ayant reçu le tirzépatide à des doses hebdomadaires de 5, 10 ou 15 mg respectivement, et a augmenté de 1,8 mm Hg en moyenne chez les témoins. La pression artérielle diastolique a baissé en moyenne de 1,5, 2,4 et 0 mm Hg chez les personnes ayant reçu le tirzépatide dans les trois groupes de traitement ascendant ; elle a augmenté en moyenne de 0,5 mm Hg chez les témoins.

Un nouvel agoniste à double récepteur GLP-1/glucagon

Lors de l'ObesityWeek 2022, des orateurs ont décrit une perte de poids "impressionnante" associée à un nouvel agoniste à double récepteur GLP-1/glucagon (BI 456906). Il s'agit cependant d'une recherche préliminaire.

Les patients étaient âgés de 18 à 75 ans, présentaient un DT2, un IMC de 25 à 50, un taux d'HbA1c de 7 à 10 % et étaient stables sous traitement par metformine. À la plus forte dose testée de BI 456906 (1,8 mg en injections sous-cutanées deux fois par semaine), 57% des patients ont perdu ≥ 5% de leur poids corporel initial et 35% ont perdu ≥ 10% de leur poids corporel initial à 16 semaines. Parmi les patients ayant reçu une dose de 1 mg de sémaglutide en tant que comparateur, seuls 38 % ont perdu ≥ 5 % de leur poids corporel initial et 16 % ont perdu ≥ 10 %.

Les patients avaient un poids initial moyen de 97 kg. Après 4 mois, en moyenne, les patients ayant reçu la dose testée la plus élevée de BI 456906 ont perdu 9 % de leur poids initial, soit environ 8,7 kg. Les patients qui ont reçu du sémaglutide ont perdu 5,4 % de leur poids initial, soit environ 5,2 kg. Ceux sous placebo ont perdu seulement 1,2 % de leur poids initial.

Facteurs liés au risque de pancréatite aiguë due aux médicaments amaigrissants

Lors de la réunion scientifique annuelle de l'American College of Gastroenterology (ACG), une nouvelle étude a mis en évidence plusieurs facteurs qui semblent influencer le risque de pancréatite aiguë chez les patients qui débutent un traitement amaigrissant à base d'agonistes des récepteurs du GLP-1. Sur les 2245 patients de l'étude, 49 (2,2 %) ont développé une pancréatite aiguë après avoir commencé un GLP-1. Des antécédents de DT2 rendaient la pancréatite aiguë deux fois plus probable (IC 95 %, 1,04-3,96 ; p = 0,04). Une maladie rénale chronique de stade 3 ou plus multipliait le risque par 2,3 (IC 95 %, 1,18-4,55 ; p = 0,01), et le tabagisme par 3,3 (IC 95 %, 1,70-6,50 ; p < 0,001). En revanche, les chercheurs ont constaté que les personnes ayant un IMC de 36 à 40 étaient 88 % moins susceptibles de développer une pancréatite aiguë (IC à 95 %, 0,07-0,67 ; p = 0,007) que les patients ayant un IMC ≤ 30. Les patients dont l'IMC était > 40 présentaient un risque inférieur de 73 % (IC à 95 %, 0,10-0,73 ; P = 0,01).

Recommandations nationales et internationales

En France, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié en juin dernier de nouvelles recommandations sur la prise en charge de l’obésité chez l’adulte, plus de dix ans après les dernières directives. Les recommandations 2022 mettent en avant la prise en compte de plusieurs critères afin de mieux caractériser l'obésité, en particulier les situations d'obésité de niveau 2 et 3, et de proposer une gradation des soins adaptée. Un peu plus tôt en mars, la HAS avait publié un guide de bonnes pratiques pour aider les professionnels de santé dans la prise en charge du surpoids et de l’obésité chez l'enfant.

L'American Gastroenterological Association (AGA) a quant à elle récemment publié des recommandations sur l'utilisation de médicaments pour la perte de poids chez les patients souffrant d'obésité qui ne répondent pas de manière adéquate aux seules interventions sur le mode de vie. ^[2] Quatre médicaments sont suggérés comme options de première ligne : le sémaglutide, le liraglutide, la phentermine-topiramate à libération prolongée (LP) et la naltrexone-bupropion LP. La phentermine et le diéthylpropion sont également recommandés, bien que les preuves soient moins solides. Les recommandations suggèrent d'éviter l'utilisation de l'orlistat. Les preuves étaient insuffisantes en ce qui concerne l'hydrogel superabsorbant Gelesis100.

Enfin, un nouveau consensus de l'Association européenne pour l'étude du diabète (EASD) et de l'American Diabetes Association (ADA) recommande que la perte de poids devienne un objectif de prise en charge coprimaire du DT2 chez les adultes. La nouvelle déclaration intitulée "Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes" (prise en charge de l'hyperglycémie dans le diabète de type 2), publiée simultanément dans  Diabetologia et Diabetes Care , ^[3] intègre des données d'essais cliniques récents sur les conséquences cardiovasculaires et rénales des inhibiteurs du SGLT2 et des agonistes du GLP-1 afin d'élargir les recommandations en matière de protection cardio-rénale. Le document met également davantage l'accent sur les déterminants sociaux.

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Citer cet article: Dans l’Actu : prise en charge médicamenteuse de l'obésité - Medscape - 2 déc 2022.