Gynéco-obstétrique : repenser l’organisation du travail pour augmenter l’attractivité

Marine Cygler

Auteurs et déclarations

28 novembre 2022

France – Pour mieux comprendre les tensions autour des salles de naissance, desquelles se détournent les gynécologues obstétriciens, et pour mieux appréhender les mutations du métier, la commission démographie du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) et du Collège des enseignants en gynécologie et obstétrique (CEGO) a réalisé un état des lieux qui a abouti à la rédaction d'un rapport après plus de deux ans de travail. Remis au ministre de la Santé François Braun dès la fin septembre, mais sans réaction de sa part depuis d'après la présidente du CNGOF, le contenu de ce rapport a été détaillé à l'occasion d'une conférence de presse le 18 novembre dernier. Il comprend notamment une description de l'évolution des modalités d'exercice.

Pas un problème d'effectif mais d'attractivité de la salle de naissance

« Au début, on avait une approche quantitative, c'est-à-dire qu'on se demandait combien d'internes supplémentaires il fallait former pour pallier les tensions majeures dans les maternités. En fait, on s'est rendu compte qu'il s'agissait davantage d'un problème d'organisation des soins et d'attractivité de la salle de naissance » a expliqué le Pr Olivier Morel, président de la commission démographie. La démographie des gynécologues-obstétriciens (GO) est en effet plutôt favorable dans la mesure où le nombre de GO en exercice en France métropolitaine est en augmentation régulière depuis 2012 avec une pyramide des âges tendant au rajeunissement. Alors qu'ils étaient 5112 en 2020, ils seront plus de 6600 GO en activité en 2030, d'après l'ONDPS.

   
 
    La démographie des gynécologues-obstétriciens (GO) est plutôt favorable.  
 

 

Pourtant, les salles de naissance manquent de GO. Et il semble que cela soit un serpent qui se mord la queue : plus les professionnels, sage-femmes et GO, quittent la salle de naissance, plus les tensions sont importantes dans les maternités et poussent ceux et celles qui restent à partir aussi. « Les tensions sont majeures en gynécologie-obstétrique : il y a des postes vacants un peu partout en France, un recours massif à l'intérim ou encore un non-respect du repos de sécurité. Je ne suis pas sûr que vous ayez envie d'être pris en charge par quelqu'un qui en soit à sa 80ème heure de travail, il faut que les gynécos puissent dormir après une nuit de garde » indique Olivier Morel qui parle aussi d'une aggravation de la situation à l'ensemble des structures, y compris les plus importantes. « Cela fait dix ans que je suis en Lorraine. A l’époque, les gros hôpitaux, Nancy, Metz, Thioville, n'avaient pas de souci. Aujourd'hui, tout le monde est concerné. Et c'est aussi le cas à Caen ou à Strasbourg » témoigne-t-il.

 

Des envies d'exercer bien différents de ceux des anciens

« Pourquoi a-t-on ces gros problèmes aujourd'hui ? Pourquoi ne les a-t-on pas vu venir ? Et pourquoi doit-on repenser notre façon de travailler ? » interroge le Pr Morel. Si l'ensemble de l'hôpital est confronté à une crise majeure, le secteur de la maternité doit relever le défi d'une transformation profonde des modalités d'exercice.    

 
Les tensions sont majeures en gynécologie-obstétrique : il y a des postes vacants un peu partout en France, un recours massif à l'intérim ou encore un non-respect du repos de sécurité.
 

L'orateur a détaillé les résultats d'une enquête menée par le Dr Breteau (GO à Rouen) en 2020 dans le cadre de sa thèse auprès de 206 GO de moins de 50 ans (45 ans en moyenne) et exerçant pour 90 % dans des maternités de type 2 ou 3. Cette enquête montre que la moitié des GO interrogés travaille à temps partiel. Ils sont 3 % à participer à des astreintes et 51 % à des gardes sur place. Le nombre moyen de garde par gynécologue est de 3,5 par mois en moyenne quelle que soit la taille de la maternité. « Vous imaginez une dizaine de GO est nécessaire pour respecter ce nombre de gardes si on prend en compte les vacances » commente Olivier Morel. 7% acceptent plus de cinq gardes par mois. Quant aux souhaits exprimés, 23 % des 50 % qui font des gardes souhaitent arrêter dans les cinq ans. Et ceux qui ont arrêté les gardes l'ont fait à peine dix ans après leur diplôme. Dans 51,8 % des cas, les GO demandent à avoir une garde attitrée pour pouvoir s'organiser avec le conjoint et faciliter la vie de famille. A ce propos, seuls 20,4 % des répondants estiment que travailler en maternité est compatible avec une vie de famille.

Des envies d'exercer bien différents de ceux des anciens

« Pourquoi a-t-on ces gros problèmes aujourd'hui ? Pourquoi ne les a-t-on pas vu venir ? Et pourquoi doit-on repenser notre façon de travailler ? » interroge le Pr Morel. Si l'ensemble de l'hôpital est confronté à une crise majeure, le secteur de la maternité doit relever le défi d'une transformation profonde des modalités d'exercice.

 
Une enquête chez les GO de moins de 50 ans montre que la moitié ceux interrogés travaille à temps partiel.
 

L'orateur a détaillé les résultats d'une enquête menée par le Dr Breteau (GO à Rouen) en 2020 dans le cadre de sa thèse auprès de 206 GO de moins de 50 ans (45 ans en moyenne) et exerçant pour 90 % dans des maternités de type 2 ou 3. Cette enquête montre que la moitié des GO interrogés travaille à temps partiel. Ils sont 3 % à participer à des astreintes et 51 % à des gardes sur place. Le nombre moyen de garde par gynécologue est de 3,5 par mois en moyenne quelle que soit la taille de la maternité. « Vous imaginez une dizaine de GO est nécessaire pour respecter ce nombre de gardes si on prend en compte les vacances » commente Olivier Morel. 7% acceptent plus de cinq gardes par mois. Quant aux souhaits exprimés, 23 % des 50 % qui font des gardes souhaitent arrêter dans les cinq ans. Et ceux qui ont arrêté les gardes l'ont fait à peine dix ans après leur diplôme. Dans 51,8 % des cas, les GO demandent à avoir une garde attitrée pour pouvoir s'organiser avec le conjoint et faciliter la vie de famille. A ce propos, seuls 20,4 % des répondants estiment que travailler en maternité est compatible avec une vie de famille.

 
Une enquête chez les GO de moins de 50 ans montre que la moitié ceux interrogés travaille à temps partiel.
 

« Le gynéco d'aujourd'hui n'est plus le gynéco à l'ancienne qui fait un peu d'obstétrique, un peu d'AMP (médecine de la reproduction), un peu de chirurgie le week-end » commente le Pr Morel. « Maintenant, il y a une surspécialisation que je considère favorable, mais aussi un arrêt précoce et massif de la permanence des soins que je pense que l'on peut changer et un recours majeur au temps partiel que je n'imagine pas changer car c'est une tendance que l'on voit dans tous les métiers dans la population française d'aujourd'hui ».

La commission démographie s'est demandé si cette tendance se confirmait chez les plus jeunes. « Aurait-on des internes plus motivés que la génération actuelle ? » lance Olivier Morel. « Pas du tout, il y en a à peine 60 % qui veulent continuer à faire de l'obstétrique ». Les données collectées auprès des jeunes praticiens et des internes sont concordantes (voir encadré).

Une enquête nationale de 2018 auprès des internes avec 207 répondants révèle que :

  • 57 % d'entre eux souhaitent pratiquer l'obstétrique

  • 88,5% n'envisagent de travailler qu'en maternité de type 2 ou 3

  • 90% souhaitent un environnement citadin

  • 80 % refuseraient de travailler dans une structure avec moins de 800 naissances. 85% souhaitent des gardes sur place et non des astreintes

  • 68% ne veulent pas faire plus de 4 à 5 gardes par mois

  • 97% souhaitent un anesthésiste sur place, 90 % un pédiatre

  • 50 % envisagent de poursuivre les gardes après 50 ans.

Concernant le désir des internes de privilégier des maternités de type 2 ou 3, plus que le type de maternité, c'est la taille qui semble compter pour des problèmes de sécurité.  Dans les maternités de moins de 800 naissances, l'anesthésiste n'est pas dédié et le pédiatre n'est pas sur place.

Deux spécificités de cette spécialité : le risque de burn-out et la féminisation

« La gynécologie-obstétrique fait partie du Top 3 des professions de santé les plus exposées au burn-out » a indiqué le Pr Morel qui a précisé que les marqueurs de burn-out étaient visibles dès l'internat. Il en a rappelé les causes « clairement identifiées » : la charge de garde, le travail de nuit, le stress du travail de garde, la pression majeure de l'environnement au travail « qui existe autant dans le public que dans le privé avec la rémunération à la T2A » et les attentes de plus en plus importantes des patientes. D'après le rapport, le taux de burn-out est de 50 à 75% en milieu obstétrical, contre par exemple 30 à 62,3% chez les anesthésistes-réanimateurs.

Le risque de burn-out n'a pas été démontré en lien avec la féminisation de la spécialité mais celle-ci est une autre spécificité forte de la gynécologie obstétrique qui est la troisième discipline la plus féminisée avec la pédiatrie et la dermatologie. « C'est un constat que je ne vois pas du tout comme quelque chose de négatif mais il faut absolument le prendre en compte dans nos organisations » a déclaré l'orateur. Avant de détailler « les GO femmes vont plus souvent recourir à du temps partiel, y compris quand elles sont chirurgiennes. Elles veulent avoir du temps à consacrer à leur famille et je le comprends, il faut pouvoir avoir cette souplesse qui a un impact sur l'organisation. »

 
La gynécologie-obstétrique fait partie du Top 3 des professions de santé les plus exposées au burn-out 
 

Et de poursuivre par la question délicate des grossesses : « Même si elles n'ont pas de problème de santé, elles vont s'arrêter pour leur grossesse et il faut l'intégrer dans la taille de l'équipe. Est-ce que c'est entendable pour des femmes gynéco qui ont la trentaine « ne fais pas ta grossesse maintenant, cela ne nous arrange pas pour l'organisation ? » Non et donc il faut l'intégrer dans notre mode de fonctionnement ».

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