Europe, États-Unis — Les sociétés européenne et américaine du diabète (EASD/ADA) ont mis à jour leur consensus sur la prise en charge de l'hyperglycémie dans le diabète de type 2 de l'adulte, dont la dernière version datait de 2019.
Acteur dans la gestion du diabète
Dans cette nouvelle version, réactualisée à partir des nouvelles données de la littérature, l’accent a été mis sur la nécessité d’une approche holistique, centrée sur le patient, adaptée à ses spécificités et aux objectifs qui lui sont propres.
Le texte insiste pour que chaque personne diabétique de type 2 soit pleinement actrice dans la gestion de son diabète, avec une éducation, une modification des comportements et un soutien psychosocial et clinique, selon le contexte, les risques et les préférences qui lui sont propres. Le patient doit être placé au centre de la prise en charge et son traitement doit être individualisé en fonction de son profil clinique et des objectifs fixés avec lui. [1]
Il est préconisé d’identifier ses comorbidités associées (obésité, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale chronique, stéatose hépatique non alcoolique…) et d’évaluer ses spécificités (âge, fragilité, espérance de vie, déterminants sociaux de santé...).
Le bénéfice-risque et l'adhésion attendue aux médicaments doivent être pris en compte pour orienter le choix de la classe thérapeutique. D’une manière générale, il faut privilégier ceux qui ont un bénéfice protecteur des organes pour les patients ayant une atteinte cardio-rénale.
L'inertie thérapeutique doit être évitée. Les comportements de santé, l’observance et l’adhésion à la prise en charge, ainsi que la tolérance des traitements doivent être réévalués à chaque visite. Si une combinaison thérapeutique est nécessaire, l’association de traitements hypoglycémiants aux mécanismes d'action complémentaires est plus intéressante que le remplacement de l’un par l’autre, en privilégiant les associations fixes. En revanche, une baisse de l’intensification du traitement peut être nécessaire chez les adultes âgés fragiles.
Sur le plan hygiéno-diététique, l'accent doit être mis sur l'identification d'habitudes alimentaires saines, réalisables et durables, afin d'atteindre les objectifs métaboliques et pondéraux. Une activité physique > 150 min/semaine d'activité aérobie d'intensité modérée à vigoureuse, ainsi que 2 à 3 séances/semaine d'entraînement à la résistance, à la souplesse et/ou à l'équilibre devraient notamment être pratiquées par les patients pour améliorer le contrôle de leur maladie.
En matière de sommeil, il est reconnu qu’il existe une relation en U quant aux relations liant la durée de sommeil et le taux d’HbA1c, la durée optimale étant comprise entre 6 et 8 heures par nuit. De plus, un sommeil irrégulier, une apnée obstructive du sommeil, un syndrome des jambes sans repos ou une insomnie sont délétères pour la qualité du contrôle glycémique. Enfin, les « couche-tard » auraient un moins bon contrôle glycémique que les « lêve-tôt ».
Quels traitements ?
La metformine reste l'agent de choix chez la plupart des diabétiques mais elle peut ne pas suffire à atteindre les taux de glycémie cibles. Aussi, son association à d’autres agents hypoglycémiants peut être évaluée en fonction de leurs bénéfices et risques. Par ailleurs, afin de protéger la fonction cardio-rénale des personnes ayant une maladie cardiovasculaire établie, d’autres classes thérapeutiques doivent lui être préférées, comme un analogue du GLP-1 ou un inhibiteur de SGLT2 (SGLT2i).
Il peut être pertinent d’envisager d’emblée une combinaison d’hypoglycémiants lorsque les patients ont un taux d'HbA1c élevé au moment du diagnostic (> 8,5 %), ainsi que chez les jeunes diabétiques de type 2 indépendamment du taux d'HbA1c, et les patients chez lesquels une intensification thérapeutique progressive retarderait l’accès aux molécules offrant une protection cardio-rénale supplémentaire à celle apportée par l’effet hypoglycémiant.
En cas d'insuffisance rénale chronique (IRC), les SGLT2i ont été décrits comme pouvant réduire l'incidence des événements majeurs cardiovasculaires (MACE) et de l’insuffisance cardiaque (IC) et améliorer le pronostic rénal. En cas de mauvaise tolérance ou de contre-indication, un analogue du GLP-1 peut être envisagé, avec un bénéfice sur la survenue des MACE.
En cas d’IC, les SGLT2i devraient être utilisés car ils améliorent le pronostic cardio-rénal.
Chez les personnes sans atteinte cardiovasculaire mais cumulant plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire (> 55 ans, obésité, hypertension, tabagisme, dyslipidémie, albuminurie), un analogue du GLP-1 ou un SGLT2i apportent une réduction du risque de MACE et, pour le second, une réduction de l’évolution vers l’IC ou de l’atteinte rénale.
Dans tous ces cas, la décision d'utiliser un analogue du GLP-1 ou un SGLT2i doit être indépendante de l'utilisation antérieure de la metformine. Dans les essais cliniques, ces deux classes thérapeutiques réduisent le risque de MACE indépendamment de l'HbA1c à l’inclusion. De plus, le choix des médicaments antidiabétiques devrait être fait sur les mêmes bases pour les personnes âgées.
L’utilisation d'un analogue du GLP-1 doit être envisagée avant l'initiation de l'insuline. Si cette dernière est proposée, elle doit reposer sur une insuline basale, avec une intensification posologique progressive si nécessaire pour atteindre l’objectif glycémique à jeun, qui est établi de façon individuelle pour chaque patient. Les médicaments hypoglycémiants protecteurs des organes et la metformine doivent être poursuivis pour éviter la prise de poids et limiter l’augmentation des posologies d’insuline et le risque d’hypoglycémie associé.
La chirurgie métabolique doit être envisagée comme une option thérapeutique chez les adultes atteints de diabète de type 2 dont le profil est éligible à la chirurgie, ainsi qu’à ceux ayant un IMC de 40,0 kg/m² (37,5 kg/m² chez les personnes d'origine asiatique) ou un IMC de 35,0-39,9 kg/m2 (32,5-37,4 kg/m² chez les personnes d'origine asiatique) et qui n’obtiennent pas de perte de poids durable et d’amélioration de leurs comorbidités (dont l'hyperglycémie) avec des méthodes non chirurgicales.
Cet article a été initialement publié sur Univadis.fr, membre du réseau Medscape.
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Crédit de Une : Dreamstime
Citer cet article: Prise en charge du diabète de type 2 : les recommandations ADA/EASD mises à jour - Medscape - 26 oct 2022.
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