Douleurs thoraciques : quand ce n’est pas le cœur…

Nathalie Raffier

Auteurs et déclarations

20 octobre 2022

Autriche, Vienne – Quand penser à des douleurs thoraciques d’origine œsophagienne, ou présumée œsophagienne ? Un tour d’horizon de la question a été présenté au Congrès européen d’hépato-gastroentérologie (30th United European Gastroenterology Week, 8-11 octobre 2022, Vienne, Autriche) [1].

La douleur thoracique non cardiaque est l’un des troubles gastro-intestinaux fonctionnels les plus courants. Le reflux gastro-œsophagien, la dysmotilité œsophagienne et l’hypersensibilité œsophagienne sont les principaux mécanismes sous-jacents d’une douleur thoracique d’origine non cardiaque [2].

Devant une plainte de douleur thoracique, « une fois les étiologies cardiaques éliminées, une origine œsophagienne peut être évoquée, mais seulement après avoir écarté par ailleurs les pathologies pulmonaires, les affections chondro-articulaires telles que les douleurs des articulations chondro-sternales, un syndrome de Tietze, une fibromyalgie ou un syndrome de la côte flottante, a listé le Pr Daniel Sifrim (hépato-gastroentérologue au Wingate Institute, Queen Mary University London, Blizard Institute, Royaume-Uni), sans oublier les attaques de panique et les pathologies pancréatiques et biliaires. »

Quand suspecter une origine œsophagienne ?

L’origine œsophagienne des douleurs est suspectée lorsque celles-ci sont en lien avec la prise d’un repas, qu’elles sont nocturnes, qu’elles sont soulagées par les antiacides, et qu’elles sont associées à d’autres symptômes œsophagiens (pyrosis, régurgitations et dysphagie, en particulier). En règle générale, l’efficacité de la trinitrine est plus longue à se manifester que dans les douleurs coronariennes (> 10 minutes).

Les pathologies œsophagiennes en causes sont essentiellement le reflux gastro-œsophagien (RGO), retrouvé dans 50 à 60 % des cas, et les troubles moteurs œsophagiens, confirmés dans 15 à 20 % des cas.

Néanmoins, dans les 20 à 30 % des cas restants, aucune cause ne peut être identifiée avec certitude, ce qui correspond au cadre nosologique des douleurs thoraciques qualifiées de « fonctionnelles » selon les critères de Rome IV [3].

Ce sont alors des troubles de la sensibilité viscérale (« hypersensibilité viscérale ») qui jouent un rôle essentiel, résultant – comme la plupart des douleurs chroniques fonctionnelles – de phénomènes de sensibilisation centrale ou périphérique.

La distension œsophagienne provoquée par l’air contenu dans un reflux, mais aussi un temps de contact entre un reflux acide et la muqueuse œsophagienne, peuvent être en cause dans l’apparition de douleurs thoraciques. De plus, « des facteurs psychologiques ou psycho-sociaux sont fréquemment impliqués dans les douleurs fonctionnelles, a rappelé la Dr Livia Guadagnoli (Translational Research in Gastrointestinal Disorders, Université Catholique, Louvain, Belgique), tels que les attaques de paniques, des niveaux importants de stress, d’anxiété ou de dépression, ainsi que les manifestations d’hypervigilance [1]. »

 
Des facteurs psychologiques ou psycho-sociaux sont fréquemment impliqués dans les douleurs fonctionnelle.
 

IPP, endoscopie, pHmétrie, pH-impédancemétrie ou manométrie œsophagienne ?

Un traitement d’épreuve par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) peut être proposé en première intention lorsqu’une origine œsophagienne des douleurs semble évidente.

En revanche, une endoscopie est fortement conseillée s’il existe des signes d’alarme (dysphagie, vomissements, amaigrissement, anémie, hémorragie digestive). En effet, seul cet examen sera en mesure de détecter des signes indirects de RGO dans 25 % des cas (œsophagite, œsophage de Barrett) et, plus rarement c’est-à-dire dans moins de 10 % des cas, une œsophagite à éosinophiles.

Si les IPP s’avèrent efficaces, la dose minimale efficace sera alors à déterminer. Cependant, en cas d’échec, et si l’endoscopie ne décèle aucune anomalie significative, des explorations complémentaires œsophagiennes sont nécessaires avec, en premier lieu, une pH-métrie. Celle-ci doit être réalisée hors traitement afin de démontrer formellement la présence d’un RGO. La pH-métrie sans fil – mais utilisant une capsule – a l’avantage de permettre des enregistrements de quatre jours, augmentant ainsi la probabilité de prouver l’existence d’un RGO et son lien éventuel dans la survenue des douleurs.

Autre cas de figure, lorsque le reflux est prouvé mais que les IPP sont impuissants à soulager les douleurs, une pH-impédancemétrie sous traitement par IPP, permettant de détecter les reflux non acides, est l’option recommandée. Car c’est en effet uniquement en cas de reflux persistant prouvé sous traitement qu’une prise en charge chirurgicale pourra ensuite être proposée.

Certains patients ne présentent pas de RGO pathologique mais ressentent de manière douloureuse les reflux pourtant tout à fait physiologiques, témoignant d’une hypersensibilité au reflux. Ces patients-là relèvent plutôt d’une prise en charge par modulateurs de la douleur (antidépresseurs, antiépileptiques) ou de thérapeutiques complémentaires comme l’hypnose et les thérapies comportementales et cognitives (TCC).

Les troubles moteurs œsophagiens identifiés par manométrie œsophagienne

En l’absence de RGO, et afin de conclure à l’origine fonctionnelle des douleurs, une manométrie œsophagienne haute résolution est alors indiquée pour rechercher des troubles moteurs œsophagiens comme une achalasie, une maladie des spasmes ou encore un œsophage hypercontractile.

Dans le cas de l’achalasie, il s’agit le plus souvent d’achalasie dite « spastique » (type III), dont le traitement de référence est la myotomie œsophagienne per orale endoscopique (POEM) qui permet un soulagement des douleurs dans environ 80 % des cas [4].

Pour leur part, le traitement des autres troubles moteurs œsophagiens est moins bien codifié en raison d’un faible niveau de preuve. Les possibilités thérapeutiques vont alors des injections intra-œsophagiennes de toxine botulique aux dilatations, en passant par les traitements myorelaxants comme les inhibiteurs calciques.

De manière générale, la prise en charge des douleurs fonctionnelles, c’est-à-dire l’absence de troubles moteurs ou de RGO, est délicate. Outre les traitements modulateurs de la douleur, une prise en charge psychologique (par TCC, par exemple) peut être utile, qui peut cibler les manifestations d’hypervigilance, le stress, les manifestations en lien avec le catastrophisme de la douleur, ou la façon dont le patient va être capable de gérer les épisodes douloureux dans sa vie quotidienne.

« L’efficacité de ces différentes prises en charge est essentielle car les douleurs thoraciques, en particulier fonctionnelles, peuvent altérer considérablement la qualité de vie des patients », a souligné Daniel Sifrim

 
L’efficacité de ces différentes prises en charge est essentielle car les douleurs thoraciques, en particulier fonctionnelles, peuvent altérer considérablement la qualité de vie des patients.
 

 

Liens d’intérêt :
Pr Daniel Sifrim : Jinshan-Omon, Reckitt Benckiser et Alfa Sigma.
Dr Livia Guadagnoli déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec cette présentation.

 

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