Les résultats à 3 ans de SMART-CHOICE confirment la suppression de l’aspirine après ATL

Séoul, Corée du Sud – À l’issu des 3 ans de l’étude SMART-CHOICE, le fait de raccourcir la durée de la double anti-agrégation plaquettaire (DAPT) après angioplastie coronaire transluminale (ATL) en poursuivant uniquement avec un anti P2Y12 est associé à un risque identique d’événements ischémiques et moins d’hémorragies comparé à la DAPT.

« Ces nouveaux résultats concernant le long terme, issus de l’étude SMART-CHOICE, apportent la preuve qu’une stratégie au cours de laquelle l’aspirine est arrêtée mais l’anti P2Y12 poursuivi indéfiniment, après une période minimale de DAPT, est efficace et sûre », concluent les chercheurs et l’auteur principal, le Dr Ki Hong Choi (Division of Cardiology, Department of Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Corée du Sud).

Ces résultats relatifs aux 3 ans de l‘étude, ont été publiés en ligne dans le JAMA Cardiology[1] du 28 septembre.

Les auteurs expliquent que la DAPT est cruciale après une ATL effectuée avec un stent actif pour diminuer le risque d’accidents ischémiques, mais elle fait peser un risque accru de saignements, aussi la tendance actuelle est à la réduction de la durée de la DAPT après ATL.

Les auteurs notent que plusieurs études randomisées récentes ont, de façon cohérente, montré que la courte durée d’une DAPT (1 à 3 mois) suivie d’une monothérapie avec un anti P2Y12 jouit d’une protection anti ischémique comparable à celle d’une DAPT prolongée, elle est aussi favorablement associée à une réduction des événements hémorragiques chez les patients qui ont eu une ATL. Cependant, jusqu’à présent, ces études ne se sont intéressées qu’à un suivi d’une année et les résultats à long terme ne sont pas encore disponibles.

Comparaison de deux stratégies antiplaquettaires

L’étude SMART-CHOICE a comparé deux stratégies antiplaquettaires – 3 mois de DAPT suivi d’un traitement par une monothérapie avec un anti P2Y12 (le plus souvent clopidogrel) ou une DAPT pendant 12 mois ou plus – chez 2 993 patients qui ont eu une ATL et l’implantation d’un stent actif. Les résultats à 12 mois avaient mis en évidence un taux identique d’accidents ischémiques dans les deux stratégies mais un taux plus faible de saignements chez les patients qui avaient eu un traitement par DAPT plus court.

Les auteurs de SMART-CHOICE ont poursuivi l’étude pendant 3 ans supplémentaires et rapportent des résultats similaires.  

À 3 ans le critère principal, associant toutes les causes de décès, les infarctus du myocarde (IdM) ou les accidents vasculaires cérébraux, est survenu chez 6,3 % des patients dans le groupe DAPT court, et 6,1 % dans le groupe DAPT long le hazard ratio (HR) est de 1,06 (IC 95 % : 0,79-1,44).

Mais dans le groupe DAPT de courte durée, le risque de saignements est réduit.  L’importance du saignement classé entre 2 et 5 selon le Bleeding Academic Reasearch Consortium (BARC) a été constaté chez 3,2 % dans le groupe DAPT court contre 8,2 % dans le groupe DAPT long (HR 0,39. IC 95 % : 0,28-0 ,55). Les hémorragies importantes classées 3-5 ont été de 1,2 % dans le groupe DAPT court et 2,4 % dans le DAPT long (HR 0,56 [IC : 0,31-0,99]).

L’analyse des critères significatifs entre 3 mois et 3 ans et ceux per protocole montrent des résultats en tous points identiques.

Les chercheurs insistent sur le fait que cette étude est la première portant sur la sûreté et l’efficacité d’un traitement anti P2Y12 en monothérapie à long terme chez les patients non aigus traités par ATL.

« Prenant spécifiquement en compte le fait que la DAPT prolongée réduit significativement, dans deux études, les risques d’accidents ischémiques comparés à l’aspirine seule, la comparaison du traitement par un anti P2Y12 en monothérapie vs la DAPT prolongée concernant la récurrence des événements ischémiques pendant une période au-delà de 1 an, a une signification importante », disent-ils.

Cinq grandes études randomisées

Ils citent deux autres études, HOST-EXAM et GLOBAL LEADERS , qui ont montré que la monothérapie avec un anti P2Y12 est supérieure à la monothérapie avec aspirine pour prévenir à la fois les accidents ischémiques et hémorragiques à long terme après ATL.

« En associant les résultats de cette étude, avec HOST-EXAM et ceux de l’analyse primordiale GLOBAL LEADERS, on peut dire que le traitement au long cours avec une monothérapie anti P2Y12 après une période minimum de DAPT, serait l’option la plus fiable [à choisir] entre : la monothérapie avec l’aspirine, la monothérapie avec anti P2Y12, ou le traitement prolongé avec DAPT, pour le traitement continu des patients stabilisés ayant eu une ATL avec la génération actuelle des stents actifs », concluent-ils.

Ils notent que l’American College of Cardiology/American Heart Association/Society for Cardiovascular Angiography et les recommandations interventionnelles internationales ont récemment attribué une classe IIa, au traitement de courte durée par DAPT, suivi par une monothérapie avec un anti P2Y12. Cette recommandation est basée sur les résultats de cinq grandes études randomisées avec SMART-CHOICE, TWILIGHT , STOPDAPT-2 , TICO et GLOBAL LEADERS.

« Les résultats actuels de l’essai longue durée de SMART-CHOICE montrent à l’évidence que l’aspirine doit laisser la place au traitement à vie avec un anti P2Y12 après un traitement minimal par DAPT chez les patients ayant eu une ATL », disent -ils.

Ils soulignent le fait que deux autres essais en cours, A-CLOSE chez les patients à haut risque et SMART-CHOICE III seront utiles pour confirmer ces résultats.

Anti P2Y12 en monothérapie : « un concept séduisant »

Dans l’éditorial [2] accompagnant l’article, le Dr Ajay Kirtane (Columbia University Irving Medical Center – New York–Presbyterian Hospital, New York) et la Dr Roxana Mehran (Icahn School of Medicine at Mount Sinai et Cardiovascular Research Foundation, New York) notent que les recommandations actuelles sont un traitement par DAPT de 3 à 6 mois après une ATL avec les stents actifs actuels chez les patients stables et 6 à 12 mois voire plus pour ceux qui ont souffert d’un syndrome coronarien aigu. Pour les patients à haut risque hémorragique, une durée plus courte de DAPT pouvant être examinée au cas par cas.

Empiriquement, la médication du DAPT que l’on pensait devoir cesser était l’anti P2Y12 (Clopidogrel, Prasugrel ou Ticagrelor) mais les études les plus récentes ont exploré la possibilité de l’arrêt de l’aspirine, l’autre médicament du DAPT, dans le but de minorer les saignements tout en préservant l’efficacité anti-ischémique.

Les éditorialistes expliquent que le concept d’une monothérapie avec un anti P2Y12 est séduisante car il peut optimiser l’effet anti-agrégant plaquettaire sans faire courir le risque de la toxicité gastrique de l’aspirine mais aussi sans faire courir le risque supplémentaire de saignements quand des agents antithrombotiques sont associés.

Ils suggèrent que les résultats à long terme de l’étude SMART-CHOICE « pourraient conduire les cliniciens à opter pour une stratégie de monothérapie après une courte période de DAPT afin de minimiser le risque de saignements ».

Pourtant ils font remarquer que SMART-CHOICE n’était pas suffisamment puissante pour garantir rigoureusement une différence sur l’efficacité anti-ischémique, aussi, ils considèrent que la retenue est de rigueur.

« Pour les patients au plus haut risque d’accidents ischémiques, l’intérêt de poursuivre la DAPT est toujours une option mais ces données (et d’autres émanant d’essais importants) apportent aux cliniciens plus de choix pour une prescription individualisée », écrivent-ils.

« Pour certains, le champ continuellement en mouvement du traitement antiplaquettaire post ATL offre trop de choix, pouvant provoquer le vertige [sic]. Pour nous, chaque patient est différent et en se basant sur les preuves scientifiques, il est de plus en plus souvent possible d’apporter une proposition thérapeutique », concluent-ils.

 

Quelques limites
Les auteurs reconnaissent quelques insuffisances dans leur étude et notamment le fait que « seulement 92,5 % des patients ont terminé l’étude ». Ils mentionnent aussi le faible taux d’adhérence dû aux variations quant aux recommandations pour la DAPT chez les patients ayant une affection stable, au cours des 3 années. Également le faible taux d’accidents ischémiques dans le groupe DAPT. Enfin l’exclusion des patients à haut risque de saignement (traitement par un anticoagulant). Toutefois cette étude reflète la pratique dans la vraie vie et va nous inciter à préférer les anti P2Y12 à l’aspirine pour le traitement au long cours après une ATL élective, avec stent actif (le plus souvent utilisé actuellement).

 

Financements et liens d’intérêts
L’étude SMART-CHOICE a été sponsorisée intégralement par les financements de the Korean Society of Interventional Cardiology, Abbott Vascular, Biotronik, et Boston Scientific.

 

L’article a été publié initialement sur Medscape.com sous le titre SMART-CHOICE 3-Year Results Support Dropping Aspirin After PCI . Traduit et complete par le Dr Jean-Pierre Usdin.

 

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