Étude de cas : douleurs épigastriques, puis rétrosternales chez une jeune femme

Dr Thomas Kron

Auteurs et déclarations

24 octobre 2022

Une douleur épigastrique associée à un ECG anormal chez un jeune patient par ailleurs en bonne santé devrait faire penser à une myocardite. La recherche de la cause exacte d'une myocardite pourrait être déterminante pour le succès du traitement. Telles sont les conclusions tirées par des cardiologues brésiliens dirigés par Luis Beck-da-Silva (Porto Alegre) à partir du dossier médical d'une jeune femme. L'histoire de ce cas est parue dans le European Heart Journal.[1]

Présentation

Une femme de 29 ans, auparavant en bonne santé, s'est rendue aux urgences parce qu'elle souffrait depuis environ deux semaines de douleurs d'abord épigastriques, puis rétrosternales. Une gastroscopie effectuée cinq jours plus tôt n'aurait rien révélé. La patiente ne fumait pas et ne prenait pas de médicaments sur ordonnance, ni de drogues illégales. Cependant, en raison de migraines, elle s'est traitée elle-même à plusieurs reprises avec une association à doses fixes de plusieurs analgésiques en vente libre composée d'isométheptène-mucate (30 mg), de métamizole (300 mg) et de caféine (30 mg). Depuis trois semaines, elle prenait jusqu'à six comprimés de cette préparation par jour, rapportent les auteurs.

Examens

  • ECG ( image ): dépression de la ligne ST (1 mm) dans la dérivation de la paroi antérieure 

  • Taux de troponine de 13 ng/ml nettement élevé (plage de référence <0,16 ng/ml), de même que la protéine C-réactive (13,5 mg/l)

  • Echocardiographie ( image ): fonction ventriculaire gauche normale 

  • Analyse de sang : éosinophilie marquée (19 %, 2810 cellules/mm3)

  • Examen des selles : rien à signaler, pas de parasites

  • IRM cardiaque ( image ): indices de myocardite (œdèmes, fibrose ventriculaire). La contractilité globale du ventricule gauche était limite.

Évolution, diagnostic et traitement

Dans les jours qui ont suivi, la jeune femme a développé des symptômes évidents d'insuffisance cardiaque et a été transférée aux soins intensifs. Le taux de peptide natriurétique de type B (BNP) était >1200 pg/ml. Un traitement de l'insuffisance cardiaque conforme aux recommandations a été initié et la patiente a également reçu de la prednisone (60 mg/jour), à la suite de quoi les symptômes de l'insuffisance cardiaque et les douleurs ont légèrement diminué.

Le 7e jour de son séjour à l'hôpital, la femme s'est plainte de maux de tête particulièrement violents, encore plus intenses que ses crises de migraine. Une IRM cérébrale ( image ), associée à la myocardite, au tableau clinique et à une concentration élevée de protéines dans le LCR, a permis de suspecter une vascularite systémique avec atteinte du SNC. 

Le 8e jour, une biopsie endomyocardique du ventricule droit a été réalisée ( image ). L'examen histologique a révélé une myocardite aiguë nécrosante à éosinophiles (MENA). La patiente a alors reçu un traitement stéroïdien intraveineux pendant cinq jours (méthylprednisolone 1 g par jour).

Selon les cardiologues, l'état général de la jeune femme s'est nettement amélioré sous l'effet du traitement. Après un peu moins d'une semaine, l'éosinophilie avait disparu, la troponine était normale, le BNP était tombé à 400 pg/ml et la fonction ventriculaire gauche était normale à l'échocardiographie. Une IRM cardiaque ( image ) a révélé une réduction significative de l'œdème myocardique et peu de foyers de fibrose apicale. La patiente est finalement sortie sans symptômes d'insuffisance cardiaque et avec une fonction VG normale. Lors du suivi à 4 mois, une nouvelle IRM a indiqué une fonction VG préservée et seulement de minimes foyers de fibrose apicale. Une IRM cérébrale ( image ) n'a plus révélé de signes de vascularite.

Après 20 mois, la patiente est revenue pour une visite de suivi programmée. Selon les cardiologues, elle était asymptomatique, avait repris son travail habituel et planifiait sa première grossesse. L'ECG et l'échocardiographie étaient sans particularité, tout comme l'examen neurologique. La patiente n'a plus eu de migraines.

Discussion

Les auteurs expliquent qu'il s'agit d'un cas de myocardite aiguë nécrosante à éosinophiles (MENA), pour lequel, selon eux, seul le médicament contre la migraine contenant du mucate d'isométheptène, pris à haute dose, peut être considéré comme le déclencheur. Le mucate d'isométheptène est une substance vasoconstrictrice qui peut provoquer des effets secondaires tels que des maux de tête, des hémorragies intracérébrales et des vasospasmes. Au Brésil, des préparations contenant cette substance active sont disponibles sans ordonnance. 

La MENA est une maladie rare, potentiellement mortelle, pour laquelle un diagnostic et un traitement rapides sont nécessaires. Selon les auteurs, le taux de mortalité est très élevé (>50 %). Pour un traitement ciblé, il est nécessaire de clarifier définitivement l'étiologie de la myocardite. La référence par excellence du diagnostic est la biopsie endomyocardique.

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