France – La crise sanitaire due au Covid-19 a entraîné des retards de dépistage du VIH et une diminution des instaurations de la prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP). Aussi à partir de 2021, les médecins de ville ont été autorisés à prescrire la PrEP et la Haute autorité de santé (HAS) a publié en avril 2021 des « réponses rapides dans le cadre de l’urgence sanitaire » pour les accompagner. Il manquait dans ce premier document un aspect pratique, en particulier la temporalité d'une consultation en médecine générale, c'est-à-dire en moyenne 18 minutes. Aujourd'hui, le Collège de médecine générale comble ce manque et propose, en collaboration avec Santé publique France, une fiche pratique synthétique recto-verso pour ceux qui voudraient primo-prescrire la PrEP.
« Nous, les médecins généralistes ne sommes pas toujours des experts de la santé sexuelle. Pour autant tout patient devrait accès accès à la PrEP» indique la Dr Julie Chastang, Secrétaire Générale adjointe du CMG, Maitre de conférences à Sorbonne Université, et une des trois rédacteurs de la fiche. Aussi pour aider les médecins généralistes, « déjà chargés de multiples enjeux de santé, comme le repérage des troubles neurodéveloppementaux, de l'insuffisance cardiaque ou encore des violences », le CMG a donc réfléchi à un outil à conserver près de soi, « en sous-main sur le bureau, dans son ordinateur ».
Identifier les patients exposés au VIH
« La PrEP, c'est technique et rare, mais il faut pouvoir la proposer à un patient jugé à risque » explique Julie Chastang qui exerce dans un centre de santé à Champigny dans le Val-de-Marne (94). La première partie de la fiche concerne l'identification des patients à risque. « On pense d'emblée aux HSH mais ce ne sont pas les seules populations à risque d'exposition » indique-t-elle. Avant de poursuivre : « Il s'agit pour le CMG de donner les clefs pour rattraper les patients à risque socialement isolés ». Sont concernés aussi les travailleurs du sexe, les personnes effectuant des aller retours dans des pays de forte endémie (ou leur partenaire) ou encore les jeunes femmes traitées pour des IST de façon récurrente.
La première consultation est l’occasion de discuter des moyens de réduire le risque de contamination par IST. Détaillé dans la fiche, un bilan initial avant prescription de la PrEP est nécessaire.
Rédiger son ordonnance
La seconde consultation, celle de l'initiation de la PrEP, consiste d'abord selon les résultats d'analyse à traiter les IST et à procéder à un rattrapage vaccinal.
La PrEP du VIH par ténofovir disoproxil/emtricitabine (TRUVADA et ses génériques) peut se faire selon un schéma continu ou discontinu. Le schéma continu de prévention est utilisable chez tous les patients. Le schéma discontinu, à la demande, correspond à une prise ciblée autour des rapports sexuels à risque. Validé chez les HSH, il est utilisable par extension chez les hommes hétérosexuels. Il ne peut pas être prescrit chez les femmes. La conduite à tenir en cas d'oubli du traitement est détaillée dans la fiche.
Après cette consultation d'initiation de la PrEP, il y a des consultations de suivi à un mois, puis à quatre mois, puis tous les trois ans.
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Citer cet article: PrEP en médecine générale : une fiche pour la prescription - Medscape - 28 sept 2022.
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