Distinguer les troubles de la coagulation de la maltraitance : nouvelles recommandations de l’AAP

Marcia Frellick

Auteurs et déclarations

27 septembre 2022

États-Unis – Dans certains cas, les hématomes ou saignements dus à des troubles de la coagulation peuvent ressembler à des signes de maltraitance chez les enfants. De nouvelles recommandations peuvent aider les cliniciens à faire la différence.

Le 19 septembre, l’Académie américaine de pédiatrie (AAP) a publié deux rapports – un rapport clinique et un rapport technique – dans le numéro d’octobre 2022 de Pediatrics sur l’évaluation des troubles de la coagulation en cas de suspicion de maltraitance des enfants.

L’un n’exclut pas l’autre

Les rapports soulignent que les tests de laboratoire sur les hémorragies ne permettent pas toujours d’exclure la maltraitance, tout comme des antécédents de traumatisme (accidentel ou non) ne permettent pas d’exclure un trouble de la coagulation ou un autre problème médical.

Dans le rapport clinique, dirigé par le Dr James Anderst, Children’s Mercy Hospital, Université de Missouri-Kansas City, les chercheurs notent que les nourrissons présentent un risque particulièrement élevé de contusions dues à de la maltraitance infantile, mais que les troubles de la coagulation peuvent également se manifester dans la petite enfance.

Les auteurs donnent un exemple de situation où une anamnèse approfondie ne permet pas nécessairement d’exclure un trouble de la coagulation : les nourrissons de sexe masculin qui ont été circoncis sans problème de saignement important peuvent néanmoins souffrir d’un trouble de la coagulation. Par conséquent, des tests en laboratoire sont souvent nécessaires pour détecter un trouble de la coagulation.

Les auteurs soulignent que les médicaments pris par les enfants doivent être répertoriés, car certains d’entre eux, tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens, quelques antibiotiques, les antiépileptiques et les produits à base de plantes, peuvent affecter les tests qui peuvent être utilisés pour détecter les troubles de la coagulation.

De même, il est important de poser des questions sur les régimes alimentaires restrictifs, inhabituels ou sur les thérapies alternatives, car certains d’entre eux peuvent augmenter la probabilité de saignements ou d’ecchymoses.

Les signes indiquant qu’un trouble de la coagulation est peu probable

Les auteurs indiquent que la recherche d’un trouble de la coagulation n’est généralement pas nécessaire quand :

  • La description du traumatisme par les soignants explique suffisamment les ecchymoses.

  • L’enfant ou un témoin indépendant peut fournir un historique de maltraitance ou de traumatisme non violent qui expliquerait les ecchymoses.

  • Le contour de l’ecchymose ressemble à la trace d’un objet ou à celle d’une main.

  • L’emplacement de l’ecchymose est sur les oreilles, le cou ou les organes génitaux.

« Les ecchymoses aux oreilles, au cou ou aux parties génitales sont rarement observées dans le cadre de blessures accidentelles ou chez les enfants atteints de troubles de la coagulation », écrivent les auteurs.

Le pédiatre Dr Timothy Joos (Seattle), a indiqué lors d’une interview que la description des emplacements des blessures laissant supposer une maltraitance physique était l’un des l’éléments les plus intéressants du papier.

Aussi, la liste des tests à effectuer en cas d’ecchymoses indiquant un risque de maltraitance est également très utile, a-t-il ajouté.

Les auteurs écrivent que si les ecchymoses laissent supposer un cas de maltraitance/de violence, les tests suivants doivent être effectués : PT (temps de prothrombine) ; PTT (temps de thromboplastine ou temps de céphaline activée) ; l’activité du facteur de von Willebrand (FVW – cofacteur de la ristocétine) ; le niveau d’activité du facteur VIII ; le niveau d’activité du facteur IX ; et une numération sanguine complète, y compris des plaquettes.

« Je pense que c’est ce que beaucoup d’entre nous soupçonnaient, mais il n’y avait pas vraiment de consensus sur ce sujet jusqu’à présent », a déclaré le Dr Joos.

Quand il faut tester ? Des décisions au cas par cas

La décision d’évaluer ou non un trouble de la coagulation peut être prise au cas par cas.

S’il n’y a pas de traumatisme connu évident ou d’hémorragie intracrânienne (HIC) connue, en particulier un hématome sous-dural chez un enfant encore non-mobile, il faut soupçonner de la maltraitance, écrivent les auteurs.

Ils reconnaissent que les enfants peuvent avoir une HIC, comme un petit hématome sous-dural ou épidural, sous le point d’impact d’une courte chute.

« Cependant, les petites chutes entraînent rarement des lésions cérébrales importantes », écrivent les auteurs.

Certaines conditions peuvent affecter les tests de dépistage

Les tests de dépistage des troubles de la coagulation peuvent être faussement positifs ou faussement négatifs, avertissent les auteurs dans le rapport technique, dirigé par la Dre Shannon Carpenter, du département de pédiatrie de l’Université du Missouri-Kansas City.

  • Par exemple, si des échantillons de tests de laboratoire de coagulation stagnent dans une boîte métallique chaude toute la journée, les taux de facteurs peuvent être faussement bas, expliquent les auteurs.

  • À l’inverse, les taux de facteurs FWV et VIII seront faussement élevés si les échantillons de sang sont prélevés lors d’une période de stress.

  • Les patients ayant subi une lésion cérébrale traumatique présentent souvent une coagulopathie temporaire qui ne signale pas un trouble congénital.

Carence en vitamine K

Le rapport technique explique que si un nourrisson, généralement âgé de moins de 6 mois, présente des saignements ou des ecchymoses laissant penser à une maltraitance et qu’il a un temps de prothrombine long, les cliniciens doivent confirmer que la vitamine K a bien été administrée à la naissance et/ou un test de dépistage de carence en vitamine K doit être effectué.

L’administration de vitamine K à la naissance n’est pas exigée par tous les États, par ailleurs certains parents la refusent. La carence peut entraîner des saignements de la peau ou des surfaces muqueuses lors de la circoncision, des ecchymoses généralisées et de grandes hémorragies intramusculaires ou une hémorragie intracrânienne.

Lorsque les nourrissons ne reçoivent pas de vitamine K à la naissance, l’hémorragie par carence est observée le plus souvent dans les premiers jours de vie, indique le rapport technique. Elle peut également survenir 1 à 3 mois après la naissance.

« L’hémorragie par carence en vitamine K tardive survient entre le premier mois et 3 mois après la naissance », écrivent les auteurs. « Cette carence est plus fréquente chez les bébés nourris au sein, car le lait maternel contient moins de vitamine K que le lait de vache ».

Dans l’ensemble, écrivent les auteurs, des analyses de laboratoire approfondies ne sont généralement pas nécessaires, étant donné la rareté de la plupart des troubles de la coagulation et face à la clinique.

Pour le Dr Joos, les choix diagnostics décrits dans cet article sont de ceux qui peuvent empêcher les pédiatres de dormir la nuit.

« Toute forme d’aide à la décision est utile dans ces cas difficiles », a-t-il souligné, « ce sont des scénarios qui se produisent souvent au milieu de la nuit, et vous avez souvent du mal à vous appuyer sur des expériences passées pour vous aider à faire les bons choix ».

Financements et liens d’intérêts
Les auteurs des rapports et le Dr Joos déclarent n’avoir aucune relation financière pertinente

 

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