Présentation
Un homme de 47 ans se plaint depuis environ huit semaines de douleurs dorsales permanentes et progressives, principalement dans la région lombaire inférieure, avec irradiation dans la jambe droite. [1]
L'anamnèse révèle un glissement de vertèbres connu depuis de nombreuses années (spondylolisthésis L5/S1, degré 1, glissement jusqu'à 25%). En raison d'une symptomatologie d'irritation des racines L5 des deux côtés, l'homme avait déjà été traité de manière conservatrice un an auparavant dans un service spécialisé dans la colonne vertébrale.
Examen clinique
L’examen retrouve :
Une hyperlordose du rachis lombaire avec fixation totale en cas d'inclinaison vers l'avant
Une tension musculaire dure paravertébrale
Des douleurs d'inclinaison et de reclinaison
Des articulations sacro-iliaques libres
Une douleur multiloculaire à la pression et à la palpation aubas du rachis lombaire
Signe de Lasègue et test de Bragard négatifs
Pas de déficits moteurs et sensoriels
Imagerie
La radiographie du rachis lombaire en deux plans (en position debout) montre une spondylolisthésis L5/S1 selon le grade I de Meyerding.
L’IRM du rachis lombaire indique une masse destructrice dans le troisième corps vertébral lombaire ; protrusion discale L5/S1 avec irritation de la racine L5 des deux côtés
Le scanner du rachis lombaire : ostéolyse dans le troisième corps vertébral lombaire
Diagnostic et évolution
Les résultats radiologiques faisaient soupçonner un lymphome ou un plasmocytome. Cependant, selon les orthopédistes, les analyses de laboratoire n'indiquaient à ce moment-là aucun signe d'inflammation ou de dégradation osseuse. De plus, le patient ne présentait pas de symptômes généraux tels que fièvre, sueurs nocturnes ou perte de poids involontaire, au sens d'une symptomatologie B.
Une biopsie guidée par scanner du troisième corps vertébral lombaire à des fins de clarification histologique a révélé un carcinome thymique de type épidermoïde.
Le scanner du thorax et des organes abdominaux supérieurs et la scintigraphie du squelette ont révélé de multiples métastases osseuses au niveau de la 8e côte droite et 9e côte à gauche, dans le manubrium sternal, dans les corps vertébraux lombaires 3 et 4, dans l'acetabulum, dans l'os du siège et l'os iliaque, tous deux à droite, ainsi qu'une lésion kystique dans le segment IVa du foie et des hypertrophies ganglionnaires suspectes hilaires à droite.
Le scanner des parties molles du cou et du thorax avec produit de contraste a révélé une volumineuse masse (4,8 × 8,5 × 8 cm) dans le médiastin supérieur antérieur, dans la loge thymique (suspicion de thymome ou de lymphome).
Le patient est décédé quelques mois plus tard d'une insuffisance hépatique.
Discussion
Comme le soulignent les auteurs [1], relater ce cas vise à sensibiliser à la nécessité de toujours procéder à une réévaluation, même en cas de maladie orthopédique déjà connue mais de réponse thérapeutique insuffisante, afin de détecter précocement les maladies concomitantes ou nouvelles graves. Leur cas, expliquent-ils, reflète deux extrêmes : le mal de dos chronique est une maladie répandue ; le carcinome thymique est en revanche très rare et constitue une exception absolue en tant que diagnostic différentiel du mal de dos, qu'il soit aigu ou chronique.
Les thymomes et les carcinomes thymiques se développent à partir du tissu épithélial du thymus. Il s'agit des sous-types les plus fréquents, les carcinoïdes, les thymolipomes, les lymphomes et les tumeurs germinales étant plus rares.
Avec une incidence d'environ 3,2 par millions d'habitants/an, le carcinome thymique est une tumeur rare. Ces tumeurs malignes médiastinales sont souvent découvertes par hasard lors d'examens radiologiques du thorax. Environ 45% des patients auraient une myasthénie grave paranéoplasique.
Comme les métastases de la colonne vertébrale – surtout du rachis lombaire – sont la cible métastatique la plus fréquente des tumeurs malignes, il faut penser à cette possibilité. En plus d'une anamnèse complète, si le type de la tumeur n'est pas connu, une biopsie précoce doit être effectuée afin d'identifier la tumeur primaire, en raison de son importance pronostique.
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Crédit image de Une : Dreamstime
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Citer cet article: Étude de cas : lombalgie progressive chez un homme de 47 ans - Medscape - 10 sept 2022.
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