Déficit moteur post-AVC : la stimulation du nerf vague interroge dans sa mise en pratique

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

16 août 2022

Lisbonne, Portugal – Chez les patients présentant un déficit moteur aux membres supérieurs après un accident vasculaire cérébral (AVC), l’efficacité et la sécurité de la stimulation du nerf vague par le dispositif implantable Vivistim® appliquée en plus d’un programme de rééducation se maintient à long terme, selon des résultats présentés aux congrès de l’International Society of Physical and Rehabilitation Medicine (ISPRM 2022), à Lisbonne (Portugal)[1]. Désormais validé aux Etats-Unis, le dispositif implique toutefois de respecter un protocole contraignant.

Rester au plus près du protocole, même contraignant

En 2021, la Food and Drug Administration (FDA) a approuvé le système Vivistim®, premier dispositif de stimulation du nerf vague destiné à traiter les déficits modérés à sévères des membres supérieurs après un AVC, en complément d'une rééducation. Mais, avec ses trois sessions hebdomadaires de deux heures d'exercices intenses en cabinet pendant plus d'un mois, avant de passer à une rééducation à domicile, le protocole à appliquer pour espérer une récupération plus rapide par cette technique de neuromodulation interroge.

A ceux qui envisageraient de modifier les modalités de traitement, le Dr Gerard Francisco (TIRR Memorial Hermann, Houston, Etats-Unis), l'un des auteurs de l'essai pilote randomisé sur lequel s'est appuyée l'autorisation de la FDA a donné son point de vue. « Il vaut mieux rester au plus près du protocole » utilisé dans l'essai pilote, du moins « jusqu'à ce que l'effet de la stimulation du nerf vague sur la récupération des fonctions motrices après un AVC soit mieux compris », a-t-il affirmé au cours de sa présentation.

« Le point clé est de respecter la posologie du traitement », en particulier sur l'intensité des séances, qui implique de répéter le même geste entre 300 et 400 fois pendant la stimulation. « Il faudra être créatif » pour s'adapter à cette posologie, en comptant, par exemple, sur le recours à la télémédecine, poursuit le Dr Francisco. Les patients devront également être soigneusement sélectionnés. Le profil idéal: « être sans handicap trop important, avoir la capacité d'apprendre rapidement, d'exécuter un programme d'entrainement à domicile de manière indépendante et être très motivé. »

Dispositif implantable

L'AVC est une cause majeure de handicap non traumatique. Il est fréquent d'observer une altération des fonctions motrices au niveau des membres supérieurs, qui se traduit par une perte de mobilité et de coordination des bras, des mains et des doigts. La stimulation du nerf vague fait partie des techniques de neuromodulation expérimentées pour tenter de renforcer les effets de la rééducation post-AVC. 

Après des résultats positifs sur l'animal en 2018, un essai pilote randomisé multicentrique international a été mené pour évaluer l'efficacité et la sécurité du dispositif Vivistim®, en complément de la rééducation [2,3]. L'essai a inclus 108 patients ayant souffert d'un AVC huit mois à dix ans plus tôt et présentant un déficit moteur modéré à sévère au niveau des membres supérieurs (score FMA-UE de 20 à 50). Ils ont tous été opérés pour recevoir le dispositif implantable (une électrode est fixée au nerf vague et reliée à un générateur placé sous la peau). 

Nette amélioration des fonctions motrices

Les patients ont été randomisés pour recevoir lors des séances de rééducation, soit une stimulation du nerf vague, soit une stimulation factice (sham), puis inversement selon un protocole en cross-over. Après le traitement en clinique (3 séances hebdomadaires de 2 heures pendant 6 semaines), les patients ont continué la rééducation à domicile avec des séances quotidiennes d'exercices répétés pendant 30 minutes après activation de l'implant à l'aide d'un aimant.

Après les six semaines de traitement en clinique, les résultats ont montré une nette amélioration des fonctions motrices avec une hausse de 5 points du score FMA-UE, contre 2,4 points dans le groupe contrôle. Défini par une hausse du score FMA-UE de 6 points au moins, une bonne réponse au traitement a été constatée chez respectivement 47,2% et 23,6% des patients. La différence reste significative après trois mois de rééducation à domicile.

Selon les résultats d'un suivi à plus long terme, qui devraient être prochainement publiés, le traitement à domicile est associé à une bonne observance, tandis que l'efficacité et la sécurité de cette approche se maintiennent à trois ans, a indiqué le Dr Francisco.

 

Initialement publié sur Mediquality, membre du réseau Medscape.

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