Pancréatite modérée à sévère : la réhydratation massive est préjudiciable

TRANSCRIPTION

Bonjour, je suis Dominique Savary, je travaille au département de médecine d’urgence du CHU d’Angers et je vous retrouve aujourd’hui sur Medscape pour évoquer une étude randomisée, contrôlée, qui est sortie dans le New England Journal of Medicine le mois dernier, l’essai WATERFALL [NCT04381169], qui s’est intéressé à la réhydratation hydrique des pancréatites modérées à sévères.^[1]

Ces dernières années, la tendance concernant la réhydratation des pancréatites aiguës est d’avoir une attitude plutôt agressive avec des grands volumes qui étaient proposés aux patients. Il y a eu plusieurs essais – je pense à celui de Buxbaum^[2] ou celui de Park qui sont sortis en 2017-2018, qui étaient en faveur de cette réhydratation massive. Pour autant, les recommandations françaises de la SFAR sorties en 2021 étaient restées assez prudentes sur cette stratégie, en particulier en reprenant les résultats d’une méta-analyse qui ne montrait pas de différence de mortalité entre une stratégie agressive et une stratégie dite standard, mais qui avait montré quand même une augmentation du risque d’insuffisance rénale aiguë lorsqu’il était proposé un remplissage vasculaire massif dans cette population. Les auteurs ne recommandaient donc pas d’utiliser systématiquement une stratégie de remplissage vasculaire massive, en particulier entre 3 mL/kg/h et 5 mL/kg/h pendant les 24 premières heures.

WATERFALL répond, lui, à la question. ^[1] Il s’agit d’un essai contrôlé, randomisé, multicentrique, qui a concerné 18 centres entre l’Italie, l’Espagne, l’Inde et le Mexique. Les investigateurs ont randomisé les patients qui avaient une pancréatite aiguë modérée à sévère entre :

• un groupe avec une réanimation liquidienne agressive qui consistait en un bolus de 20 mL/kg de poids corporel suivi de 3 mL/kg/h de Ringer Lactate, sachant que le Ringer est plutôt le produit qu’on retrouve à l’heure actuelle dans les différentes recommandations, dans cette situation

• un groupe dont on dira que la réanimation était standard. Celui-là recevait un bolus initial de 10 mL/kg, puis un suivi à 1,5 mL/kg/h de réanimation hydrique avec du Ringer Lactate.

Les patients étaient suivis dans ces deux groupes à 12, 24, 48 et 72 heures, et la réanimation liquidienne était ensuite ajustée en fonction de l’état clinique des patients.

Résultats : Au cours d’une analyse intermédiaire qui a concerné 249 patients (122 dans un groupe réanimation agressive, 127 dans le groupe réanimation standard), le comité de suivi a fait arrêter cet essai en constatant la survenue d’une surcharge liquidienne chez 20,5 % des patients qui avaient bénéficié d’une réanimation liquidienne importante versus 6,3 % pour ceux qui avaient eu une réanimation liquidienne standard. La durée de séjour des patients qui avaient eu la réanimation la plus agressive était également allongée d’1 journée par rapport aux autres patients.

L’essai a donc bien sûr été arrêté avec la conclusion d’un signal clair qu’une réanimation agressive d’une pancréatite modérée à sévère est préjudiciable au patient et ne doit donc plus être proposée aujourd’hui.

J’espère que cette étude vous aura intéressé et qu’elle va modifier vos pratiques.

Je vous dis à bientôt sur Medscape France.

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Citer cet article: Pancréatite modérée à sévère : la réhydratation massive est préjudiciable - Medscape - 19 oct 2022.