Données récentes en chirurgie bariatrique : sleeve ou bypass chez le patient diabétique ?

TRANSCRIPTION

« La sleeve gastrectomie devrait être évitée au profit du bypass gastrique chez les patients diabétiques de type 2 » : c'est en tout cas ce que suggèrent certains chercheurs qui ont mis récémment en évidence dans une étude^[1] un surrisque de mortalité chez des patients diabétiques opérés avec une sleeve par rapport à ceux opérés avec un bypass. Je voudrais revenir sur ces résultats, leur interprétation et les conclusions des chercheurs à l'origine de cette étude.

Contexte

On sait que la chirurgie bariatrique est un traitement efficace du diabète de type 2. On entend également souvent que le bypass est plus efficace que la sleeve gastrectomie pour traiter le diabète. Et ce serait notamment d'une part parce qu'il y aurait une perte de poids plus marquée avec le bypass qu'avec la sleeve, et d'autre part parce qu'il y aurait des effets supplémentaires avec le bypass ― des effets indépendants de la perte de poids, sur le métabolisme du glucose.

Alors c'est vrai qu'il y a des arguments pour l’affirmer, pour conforter ces idées, mais il faut avouer qu'aujourd'hui le niveau de preuve est relativement faible et en particulier quand on s'intéresse aux résultats à moyen terme ou à long terme. Si on regarde par exemple l'essai randomisé SLEEVEPASS^[2] qui donne des résultats à cinq ans, on voit que le pourcentage de perte de l'excès de poids et la fréquence de rémission du diabète ne sont pas franchement différents chez des diabétiques de type 2, avec la sleeve versus le bypass. En ce qui concerne les mécanismes qui favorisent la rémission du diabète, on peut citer aussi une étude récente ^[3]comparant sleeve versus anneau gastrique, et qui suggère que la sleeve gastrectomie pourrait elle aussi agir de manière indépendante de la perte de poids pour améliorer l'équilibre glycémique. Ce ne serait donc pas uniquement le bypass qui aurait cet effet supplémentaire sur l'équilibre glycémique.

Donc aujourd'hui, faut-il recommander un bypass plutôt qu'une sleeve à un patient diabétique? En tout cas en se basant sur les effets antidiabétiques indépendants du bypass et sur les dires que le bypass est beaucoup plus efficace sur le poids que la sleeve, ce n'est pas forcément justifié.

Risque de mortalité plus élevé avec la sleeve plutôt que le bypass chez les diabétiques?

Revenons à l’étude récente^[1] qui montre un surrisque de mortalité avec la sleeve comparativement au bypass, spécialement chez les diabétiques de type 2. Il s'agit d'une analyse rétrospective de données qui ont été collectées prospectivement chez un peu plus de 61 000 adultes opérés avec une sleeve ou un bypass entre 2007 et 2020. Il s'agissait de deux cohortes qui ont été analysées et rassemblées ― l'une était suédoise, l'autre finlandaise.

Le premier résultat de l'étude est que la mortalité est similaire avec le bypass et la sleeve. Mais si on se concentre sur les 8 dernières années ― où on sait que la sleeve s'est généralisée, donc les chirurgiens ont pris l'habitude d'opérer, les techniques se sont améliorées, etc. ― la mortalité est alors 28 % plus faible avec la sleeve qu'avec le bypass.

Mais le second résultat que je mentionnais au début de cette vidéo, est que cela va dans le sens inverse chez les diabétiques de type 2 avec +54 % de mortalité après sleeve qu'après bypass. Évidemment, ces résultats ont été ajustés sur des facteurs confondants et évidents, tels que l'indice de masse corporelle, l'existence de comorbidités, l'âge ou le sexe des patients.

Pour ma part, je ne pense pas que les résultats de cette étude observationnelle soient suffisants pour affirmer que la sleeve soit défavorable par rapport au bypass chez le diabétique. Il y a de nombreux biais épidémiologiques qui sont possibles pour expliquer cette surmortalité observée. Je vais vous donner un exemple, mais ce n'est qu'un exemple : si on considère, comme on le dit depuis des années, que le bypass est plus efficace que la sleeve dans le cadre du diabète de type 2, on aura alors tendance à proposer en priorité le bypass chez le patient diabétique, sauf si le patient semble plus fragile ou plus difficile à suivre médicalement. Et donc, dans ce cas, on comprend que les patients qui bénéficient d'une sleeve, puissent décéder plus tôt que ceux qui ont été traités par un bypass.

Donc en pratique, je ne crois pas que les données actuelles suffisent à proposer un bypass en première intention chez le diabétique et une sleeve en première intention chez les autres. Les deux interventions restent extrêmement efficaces et en l'état actuel des connaissances, ce sont d'autres paramètres que simplement le statut diabétique ou non diabétique, qui doivent orienter vers la technique chirurgicale.

Je vous remercie de votre attention et je vous dis à très bientôt sur Medscape.

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Citer cet article: Données récentes en chirurgie bariatrique : sleeve ou bypass chez le patient diabétique ? - Medscape - 19 sept 2022.