Étude de cas : syncope chez un patient avec antécédents de mélanome

Chez les patients atteints de mélanome, le risque de métastase au niveau cardiaque est à prendre en considération. Ainsi, lorsque ces patients présentent des symptômes et des antécédents cardiovasculaires, la cause peut être une maladie coronarienne, mais aussi une métastase de la tumeur maligne, comme le montre ce cas rapporté par Kalyan R. Bhamidipati et al. dans le BMJ Case Reports. ^[1]

Présentation

Un patient d'une cinquantaine d'années, fumeur, consulte son médecin pour une syncope. Avant la syncope, il a ressenti de fortes palpitations cardiaques, suivies de douleurs thoraciques. L'anamnèse a révélé qu'il souffrait depuis six semaines d'une toux accompagnée de mucosités blanches. En outre, l'homme aurait déclaré avoir perdu 12 kg au cours de la même période. Selon les auteurs, l'anamnèse faisait état d'un infarctus du myocarde survenu quatre ans auparavant ; l'homme avait alors reçu un stent DE. La même année, on lui avait également retiré un mélanome dans la région lombaire (pas d'atteinte des ganglions lymphatiques, pas de métastases distantes). 

Examens

Le système cardiovasculaire est sans particularité. Les résultats de l'ECG au moment de l'admission montrent une inversion fixe de l'onde T dans les dérivations III et aVF. Le taux de troponine est élevé : 505 ng/l à l'admission, augmentation en 4 heures à 613 ng/L (plage normale 0-45 ng/l). Le patient est référé pour une angiographie coronaire sur la base d'un diagnostic de suspicion de NSTEMI. 

Alors que le patient attendait d'être transféré pour sa coronarographie, les palpitations sont réapparues ; l'ECG a montré des tachycardies ventriculaires, d'où cardioversion ; malgré une perfusion d'amiodarone, il y a eu deux récidives de tachycardie. Après une cardioversion réussie, un scanner du thorax/abdomen et du bassin est réalisé.

Sont alors observés une masse de trois centimètres de tissu mou dans la pointe du cœur droit, ayant envahi la plèvre, et des dépôts malins dans les poumons, le foie, la rate, la vésicule biliaire et la glande surrénale droite. L’IRM cardiaque confirme la malignité. Un thrombus du ventricule droit est mis en évidence, confirmé par échocardiographie. Il n’y a aucun signe de lésion myocardique focale récente.

Diagnostic

Les cardiologues traitants ont conclu que les troubles du rythme cardiaque étaient dus à l'atteinte cardiaque maligne et non à des événements coronariens. Les oncologues consultés ont conclu à une métastase du mélanome.

Traitement et évolution

Une stabilisation cardiaque a été obtenue avec de l'amiodarone (200 mg une fois par jour) et de la mexilétine (200 mg trois fois par jour). Le patient a reçu une thérapie anti-tumorale (tramétinib et dabrafénib) peu après le diagnostic. Il n’y a pas eu d'autres épisodes de tachycardie ventriculaire persistante. 

La réponse initiale à l'immunothérapie a été bonne, mais l'état de santé s'est ensuite dégradé ; l'homme est décédé six mois après le diagnostic initial. 

Discussion

Selon les auteurs ^[1], le mélanome a un potentiel métastatique élevé ; environ un tiers des patients développent des métastases. De toutes les néoplasies, le mélanome est celui qui présente le plus grand risque de métastaser au niveau du cœur ; les pathologistes retrouvent une implication du cœur à l'autopsie chez près de 50% des patients atteints de mélanome avec métastases.

Malgré sa fréquence, cette atteinte cardiaque n'est souvent pas reconnue avant le décès du patient, probablement en raison du fait que les métastases cardiaques sont soit asymptomatiques, soit apparaissent tard dans l'évolution de la maladie, alors que l'état de santé du patient est déjà trop dégradé, rendant des examens approfondis inutiles. Si des métastases cardiaques devenaient symptomatiques, la symptomatologie dépendrait de leur localisation : les lésions affectant le péricarde sont généralement les plus évidentes sur le plan clinique et provoquent souvent des épanchements péricardiques hémorragiques et parfois une tamponnade ; les lésions qui touchent le myocarde sont souvent moins symptomatiques et peuvent entraîner des troubles de la conduction, mais aussi, comme dans le cas présent, des arythmies auriculaires et ventriculaires.

 

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Crédit de Une : Dreamstime

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Citer cet article: Étude de cas : syncope chez un patient avec antécédents de mélanome - Medscape - 20 juin 2022.