Douleur postopératoire : un Livre Blanc et 25 fiches pratiques pour éviter la chronicisation

Marine Cygler

Auteurs et déclarations

23 mai 2022

France – Pour beaucoup de patients, la douleur postopératoire est transitoire et disparaît en quelques jours. Pour d'autres, l'hypersensibilité à la douleur se maintient et se chronicise. Définie comme une douleur qui persiste au-delà de deux mois après l'acte chirurgical, la douleur chronique post-opératoire (DCPO) est une véritable maladie, devenue un objet de préoccupation des anesthésistes-réanimateurs et médecins de la douleur. Comment une douleur aiguë se chronicise-t-elle ? Est-il possible d'identifier les patients à risque de chronicisation ? Comment prévenir les trajectoires douloureuses anormales ?

Pour répondre à ces questions, la Société Française d’Etude et Traitement de la Douleur (SFETD) et la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) viennent de publier le « Livre Blanc de la douleur : la douleur postopératoire et sa chronicisation » contenant, entre autres, 25 fiches pratiques pour aider le praticien à la prise de décision. 

« Dix millions d'interventions chirurgicales sont réalisées chaque année en France. On estime que pour 10 à 20 % des patients les douleurs vont se chroniciser. C'est un problème de santé publique », indiquait le Dr Axel Maurice-Szamburski (anesthésiste-réanimateur, Marseille) en novembre, à l'occasion du 21ème congrès de la SFETD où une session dédiée à la DCPO avait réuni plusieurs auteurs du Livre Blanc. La DCPO représente aujourd'hui 20 % des consultations des centres de la lutte contre de la douleur.

« Ce Livre Blanc est un ouvrage collectif. Les 27 auteurs – anesthésistes-réanimateurs, chirurgiens, médecins de la douleur, psychologues, chercheurs en science fondamentale – ont créé un outil multidisciplinaire », a poursuivi en introduction le président du comité douleur et anesthésie locorégionale de la SFAR.

 
On estime que pour 10 à 20 % des patients les douleurs vont se chroniciser. C'est un problème de santé publique.
 

Comment reconnaître les patients à risque ?

« L'idée de ces fiches, c'est de savoir comment diagnostiquer, évaluer, prendre en charge quand on est en face du malade », a expliqué le Dr Joël L'hermite (anesthésiste, CHU de Nîmes) lors du congrès de la SFETD. « L'idée est de compenser l'insuffisance de connaissances et de formation initiale pour éviter les parcours douloureux car il existe toujours un fossé entre la théorie et la pratique », a-t-il complété. Volontairement synthétiques avec des textes courts et des images, ces fiches, en format A4, s'appuient sur des références et des recommandations déjà existantes. Le Dr Joël L'Hermite a détaillé le contenu de la fiche n°10  « Chronicisation douloureuse : signaux d'alerte précoces et tardifs », dont il est le rédacteur.

 
L'idée de ces fiches, c'est de savoir comment diagnostiquer, évaluer, prendre en charge quand on est en face du malade
 

Pour savoir quel patient présente un risque plus élevé de développer une DCPO, Joël L'Hermite propose de s'appuyer sur trois types de critères cliniques : la trajectoire douloureuse, la sensibilisation centrale et les caractéristiques de la douleur postopératoire.

Concernant le premier point, toute trajectoire douloureuse anormale, c'est-à-dire quand le patient n'est jamais soulagé, quand le soulagement est tardif au-delà du 5ème jour ou quand le soulagement est transitoire avec un rebond douloureux, est un facteur de risque de chronicisation de la douleur. Plus cette dernière est intense et prolongée, plus le risque de développer une DCPO est important. « C'est un élément clinique simple : si dans les 24-48h, vous avez un malade que vous n'arrivez pas à soulager, attention, c'est une alerte », commente-t-il. Autre élément péjoratif : être immobilisé et présenter une douleur non soulagée. « C'est ce qu'il peut se passer en postopératoire en orthopédie en particulier », poursuit-il.

 
Si dans les 24-48h, vous avez un malade que vous n'arrivez pas à soulager, attention, c'est une alerte.
 

Dans la sensibilisation centrale, des stimuli douloureux faibles entraînent une réponse douloureuse très intense. Comme les patients sont hyperalgésiques, ils ont une réponse faible aux opioïdes forts. « Si on est tenté de donner des opioïdes forts en débit continu ou des formes LP à des patients qu'on n'arrive pas à soulager, attention, c'est une alerte », indique le Dr L'Hermite qui rappelle qu'il faut être vigilant aux patients avec une prescription pour des opioïdes forts à la sortie d'hospitalisation, soulignant qu'il n'est pas normal que la prise se poursuive au-delà de quatre à six semaines. « Le système devrait être cicatrisé, on est censé être sevrés des opioïdes forts ».

De plus, plus la surface de l'hyperalgésie péricicatricielle est importante, plus le risque de chronicisation est élevé. « C'est typiquement le pansement très douloureux, on prescrit à l'infirmière une dose d'opioïdes fort à libération immédiate pour pouvoir faire le pansement, cela ne se passe pas bien et on dégaine le MEOPA », détaille le Dr L'Hermite.

Il faut aussi penser à une sensibilisation centrale quand en préopératoire, un patient ressent une douleur très intense alors que les gestes sont censés être peu douloureux (pose d'une voie veineuse périphérique, anesthésie loco-régionale).

Concernant les caractéristiques douloureuses, la survenue de douleurs neuropathiques précoces en postopératoire est un signal d'alerte. « Le patient peut vous rapporter des cactéristiques de douleurs neuropathiques : « docteur, ça me brûle, ça me fait des décharges... » indique le médecin nîmois qui conseille alors de préciser cela avec une échelle DN4.

Certaines douleurs postopératoires particulièrement difficiles à soulager peuvent également être en fait des douleurs neuropathiques et non nociceptives. De même, il existe des chirurgies et des traitements comme la radiothérapie ou la chimiothérapie neurotoxique susceptibles d'être à l'origine de douleurs neuropathiques.

 
Si on est tenté de donner des opioïdes forts en débit continu ou des formes LP à des patients qu'on n'arrive pas à soulager, attention, c'est une alerte
 

« Quand on a ces signaux d'alerte, il va falloir suivre les patients identifiés à risque de chronicisation », indique le Dr L'Hermite qui plaide pour une nouveau modèle d'organisation entre l'hôpital et les CETD.

Les 25 fiches

Chaque fiche est associée à un QR code permettant l'accès à sur son smartphone à une version enrichie. Ces fiches abordent différents aspects : en préopératoire pour dépister les patients à risque, en peropératoire pour optimiser l’anesthésie et la chirurgie et enfin en postopératoire pour dépister les premiers signaux d’alerte et prendre en charge de façon adapter les patients. 

 

Fiche n°

 Intitulé

 Page du Livre Blanc

Fiche 1

Évaluation préopératoire des patients à risques de douleurs postopératoires

122

Fiche 2

Gestion des antalgiques préopératoires

124

Fiche 3

Accompagnement psychologique : repérage et prise en charge

126

Fiche 4

Prise en charge psychopathologique, psychologique ou neuropsychologique

128

Fiche 5

Prise en charge anesthésique préventive peropératoire

130

Fiche 6

Place de l’analgésie locorégionale et de l’infiltration

132

Fiche 7

Traitement préventif des douleurs postopératoires en chirurgie orthopédique

134

Fiche 8

Les douleurs chroniques de la chirurgie mammaire

136

Fiche 9

Hernie inguinale : techniques chirurgicales pour réduire les douleurs chroniques

138

Fiche 10

Chronicisation douloureuse : signaux d’alerte précoces et tardifs

140

Fiche 11

Douleurs de paroi après cure de hernie inguinale

142

Fiche 12

Douleurs chroniques : reprise chirurgicale après chirurgie d’une hernie inguinale

144

Fiche 13

Analgésie postopératoire médicamenteuse

146

Fiche 14

 Récupération Améliorée Après Chirurgie : spécificités ambulatoire

148

Fiche 15

Reconnaître et évaluer une douleur chronique postopératoire

150

Fiche 16

Syndrome Douloureux Régional Complexe : le SDRC

152

Fiche 17

Douleur neuropathique postopératoire, traitements systémiques

154

Fiche 18

Douleur neuropathique postopératoire, traitement local : la toxine botulique

156

Fiche 19

Les traitements locaux de la Douleur Neuropathique Périphérique (DNP) : patch de capsaïcine haute concentration

158

Fiche 20

TENS : Neurostimulation électrique transcutanée

160

Fiche 21

Algorithme thérapeutique de prise en charge de la douleur neuropathique chez l’adulte

162

Fiche 22

Les opioïdes forts et la douleur chronique postopératoire

164

Fiche 23

L’hôpital de demain : organisation & nouvelles technologies

166

Fiche 24

Le parcours du patient : phase préopératoire, phase postopératoire

168

Fiche 25

Fiche d’information à destination des patients

170

 

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