Cas clinique : diagnostic inattendu chez un patient âgé avec dysarthrie

Dr Thomas Kron

Auteurs et déclarations

8 avril 2022

Présentation

Un homme âgé de 80 ans s'est présenté au service des urgences parce qu'il ne pouvait plus – ou très difficilement – parler.

Une hypertension, une hypercholestérolémie et une hyperplasie bénigne de la prostate étaient connues dans ses antécédents médicaux.

Lors de son admission, le patient était conscient et souffrait d'une dysarthrie sévère. Il ne présentait pas de déficit musculaire, rigidité musculaire, clonus ou spasmes non identifiables.

Sa fréquence respiratoire était de 12 respirations par minute, sa tension artérielle de 159/89 mm Hg et son pouls de 70 battements par minute.

Diagnostic initial et évolution du patient

L'équipe médicale a diagnostiqué un accident ischémique cérébral récent et a prescrit au patient de l'AAS (250 mg par voie orale) et de l'atorvastatine (20 mg).

Par la suite, une sonde nasogastrique a été placée, en raison d'une dysphagie qui s'est développée le troisième jour.

Le quatrième jour, le patient présentait des crises toniques et des difficultés respiratoires. L'administration intraveineuse d'urgence de diazépam n'a donné aucun résultat. Le patient a ensuite été placé sous perfusion de phénytoïne, avec sédation au midazolam, intubation et ventilation.

Le scanner a montré les mêmes résultats que précédemment, sans signe de progression de l'infarctus, d'œdème cérébral ou d'hémorragie.

Le patient a été extubé le cinquième jour et présentait, 12 heures plus tard, une insuffisance respiratoire, avec trismus et spasmes du platysma, de l'abdomen et des membres.

Une plaie, située à la base du quatrième espace interdigital, contenait une pointe végétale.

Un examen neurologique a diagnostiqué un tétanos généralisé.

Traitement et évolution

Le patient s'est vu administrer de l'immunoglobuline antitétanique par voie intramusculaire et a été, à nouveau, placé sous sédation et ventilation. On lui a également administré du rocuronium pour traiter le blocage neuromusculaire, ainsi qu'un vaccin anatoxine, un traitement de 14 jours par métronidazole (500 mg trois fois par jour) et du sulfate de magnésium.

Après sept jours, le patient a subi une trachéotomie percutanée, accompagnée d'un traitement antibiotique contre la pneumonie à Pseudomonas. 

Au 58e jour d'hospitalisation, il a été transféré dans un service normal, la trachéotomie a été fermée et la sonde nasogastrique retirée. Trois prises quotidiennes de 10 mg de baclofène ont été prescrites, ainsi qu'un traitement de revalidation physique.

Après 70 jours d'hospitalisation, le patient avait retrouvé son état fonctionnel antérieur.

Recommandations

Ce cas, observé au Portugal, a été rapporté dans le European Journal of Case Reports in Internal Medicine.[1] [« Les patients âgés atteints de tétanos présentent un spectre de symptômes bien plus large, y compris une fréquence plus élevée de symptômes bulbaires, lors de la présentation. Une anamnèse minutieuse comprenant les antécédents de vaccination est essentielle pour identifier les patients à haut risque et élargir le diagnostic différentiel pour inclure le tétanos », ont conclu les auteurs.]

Le tétanos, causé par le bacille Clostridium (C.) tetani, est réparti à travers le monde avec de grandes différences régionales. De nombreuses personnes contractent et décèdent encore de cette maladie, en particulier dans les pays chauds et humides où les taux de vaccination sont faibles et les soins médicaux insuffisants. Dans les pays industrialisés d'Europe et d'Amérique du Nord, l'incidence du tétanos est faible grâce à des vaccinations complètes et à l'amélioration des conditions de vie, mais la maladie peut concerner les migrants, les personnes très âgées ou en situation de précarité.

La condition préalable à l'infection est une blessure. En raison de la contamination, les spores sont souvent amenées sous la peau avec des corps étrangers (par exemple des éclats de bois, des clous, des épines). Il ne doit pas nécessairement s'agir de plaies ouvertes, des blessures mineures à peine visibles peuvent aussi être dangereuses. La période d'incubation est généralement de trois jours à trois semaines, mais peut aussi s'étendre d'un jour à plusieurs mois.

La forme généralisée du tétanos (la plus fréquente) débute généralement par un état afébrile ou subfébrile, avec des spasmes toniques des muscles squelettiques. Les patients présentent une expression faciale caractéristique, ressemblant à un sourire figé. Des contractions soudaines et douloureuses de groupes entiers de muscles (spasmes cloniques) peuvent se produire. Les extrémités demeurent généralement intouchées. Des spasmes simultanés des fléchisseurs et des extenseurs peuvent provoquer des fractures de la colonne vertébrale. La conscience est préservée.

Des complications respiratoires conduisent à une insuffisance respiratoire. L'implication du système nerveux sympathique se manifeste par des fluctuations de la pression artérielle, des troubles circulatoires périphériques et des sueurs. Avec des soins intensifs modernes, la létalité se situe entre 10 et 20%, sans quoi elle est nettement plus élevée. Les principales causes de décès sont l'insuffisance respiratoire et les complications cardiovasculaires.

Le diagnostic du tétanos est posé sur la base des observations cliniques typiques. La maladie est peu probable si l'on dispose d'une primovaccination complète et si des rappels ont été effectués en temps utile.

De l'immunoglobuline tétanique humaine peut être administrée au patient pour neutraliser la toxine qui ne s'est pas encore liée. Par ailleurs, des soins chirurgicaux de la plaie doivent être effectués le plus rapidement possible. L'antibiothérapie ne réduit pas la toxine circulante, mais est utilisée pour tuer les bacilles tétaniques accessibles, source de la toxine.

Suivez Medscape en français sur Twitter, Facebook et Linkedin.

 

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....