Chez cette femme jeune avec désir de grossesse, avec une forte probabilité de guérison de son hypertension artérielle, et devant l’expertise du centre, nous avons retenu l’indication d’une angioplastie au ballon seul. Le geste, réalisé au niveau du tronc distal et des deux branches principales, a permis un résultat angiographique satisfaisant et une guérison de son hypertension artérielle sur les résultats à 3 mois du holter tensionnel.
Un traitement par IEC ou ARA2 aurait pu être proposé, mais dans ce cas précis la systolique moyenne sur 24 heures à 170 mm Hg (voir 1ère partie du cas clinique) laissait supposer qu’il faudrait plusieurs classes thérapeutiques pour la contrôler, exposant au risque d’inobservance. Par ailleurs, la grossesse aurait nécessité l’arrêt de ces traitements et aurait été à très haut risque.
Il existe plusieurs axes de traitements dans la DFM :
Les traitements médicamenteux comportent principalement les antiagrégants plaquettaires et les traitements antihypertenseurs. L’utilisation des antiagrégants plaquettaires est courante chez les patients porteurs d’une DFM ayant présenté des évènements ischémiques même si leur efficacité n’a jamais été prouvée. En absence d’évènements ischémiques, leur utilisation est recommandée pour les atteintes carotidiennes de la maladie (grade IIA). En revanche, il n’existe aucune donnée pour son utilisation dans les atteintes rénales, mésentérique ou périphérique de la DFM. Le rapport bénéfice risque doit donc systématiquement être apprécié en l’absence d’étude claire démontrant leur intérêt. Les traitements antihypertenseurs reposent principalement sur les inhibiteurs du SRAA.
Les techniques de revascularisation par angioplastie percutanée font partie du deuxième axe de traitement. L’intérêt de ces techniques n’a jamais été comparé aux traitements médicamenteux seuls dans des études contrôlées randomisées. Ces techniques sont utilisées dans un but de guérison de l’hypertension, c’est-à-dire l’obtention d’un contrôle tensionnel en absence de tout traitement antihypertenseur médicamenteux. On sait que ces techniques sont d’autant plus efficaces que le patient est jeune et que l’apparition de l’hypertension est récente. L’efficacité de ces techniques est variable en fonction des revues de cas publiées. On retrouve dans la littérature une unique méta-analyse réalisée par Trinquart et al. étudiant les données de 47 séries publiées[1]. Cette dernière retrouve un taux de guérison de 35% en utilisant les critères de guérison validés (PA cliniques < 140/90mm Hg en absence de tout traitement antihypertenseur). Le critère combiné de guérison et d’amélioration du contrôle tensionnel est obtenu dans 86% des cas. Une seconde procédure était nécessaire chez 18% des patients.
L’arrêt du tabagisme, lorsqu’il est présent, est impératif pour prévenir le risque de récidive.
La DFM touchant l’ensemble des artères de moyen et petit calibres, la prise en charge ne se limite pas aux artères rénales, comme nous le verrons lors de la 3e partie de ce cas clinique.
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Source image : Dr Elise Campistron
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Citer cet article: Cas clinique : que révèle l’angiographie chez cette femme avec HTA sévère ? - Medscape - 5 avr 2022.
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