Cas clinique : que révèle l’angiographie chez cette femme avec HTA sévère ?

Dr Elise Campistron, Dr Romain Boulestreau

Auteurs et déclarations

5 avril 2022

COLLABORATION EDITORIALE

Medscape &

L’aspect angiographique en collier de perles (figure 2) fait poser le diagnostic de dysplasie fibromusculaire (DFM) des artères rénales.

Figure 2 : Artériographie des artère rénales (source image : Dr Elise Campistron)

La DFM est une pathologie non athéromateuse de la paroi artérielle, idiopathique, caractérisée par une prolifération anormale des cellules musculaires responsable d’une déstructuration de la paroi artérielle à l’origine de sténose. Si la lésion typique est la sténose en « pile d’assiettes », il n’est pas rare de rencontrer d’autres anomalies dont des sténoses focales le plus souvent tronculaire, des déformations anévrysmales, des dissections ou un aspect tortueux de l’artère. Les sténoses athéromateuses sont plus souvent ostiales. Cette pathologie atteint préférentiellement les artères de moyens et petits calibres et concerne le plus souvent les artères rénales, carotides extra-crâniennes et vertébrales. Le sex ratio est très largement en faveur d’une prédominance féminine (de l’ordre de 0.80 à 0.90). Cela peut également atteindre les artères digestives, des membres inférieurs et les coronaires.

Le développement de la maladie est en lien avec des facteurs génétiques et surtout environnementaux. Le tabac est un facteur important associé au développement de la DFM.

En cas de suspicion de sténose artérielle rénale, il faut réaliser en première intention un examen d’imagerie non invasif : Doppler des artères rénales, angioscanner des artères rénales en premier lieu ou une angio IRM des artères rénales en cas de contre-indication. L’artériographie des artères rénales ne doit être réalisée qu’en cas de positivité des examens de 1ère intention et si les résultats ont un impact sur la prise en charge du patient. Le degré visuel de la sténose peut ne pas être suffisant pour évaluer le retentissement hémodynamique des sténoses, tout comme le degré de sténose rapporté au scanner ou au Doppler.

Les arguments pour un retentissement sont retrouvés sur l’analyse complète des éléments clinique et paraclinique du dossier : HTA d’allure secondaire de la femme jeune, hypokaliémie, altération de la fonction rénale, diminution de la taille du rein, dégradation de la fonction rénale sous IEC, altération des flux d’aval au Doppler des artères rénales (baisse des index de résistance, allongement du temps de montée systolique, démodulation des flux). La mesure du gradient translésionnel de pression artérielle est séduisante mais non encore bien validée. Un seuil supérieur à 10% est utilisé dans la sténose athéromateuse (Pd/Pa < 0.90) mais non validé dans la DFM. D’autres centres utilisent le cut off de 20% (Pd/Pa < 0.80) par analogie à la FFR au niveau coronaire.

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