Lésions myocardiques après chirurgie cardiaque : les seuils de troponine devrait-ils être revus à la hausse ?

Hamilton, Canada  La lésion myocardique est omniprésente après chirurgie cardiaque et seuls des taux extrêmement élevés de troponine sont associés à un risque de décès à 30 jours, selon les résultats de l’étude Vascular Events in Surgery Patients Cohort Evaluation (VISION) publiés dans le New England Journal of Medicine[1] du 3 mars.

Les seuils de troponine cardiaque ultra-sensible actuellement recommandés et utilisés pour diagnostiquer l’infarctus du myocarde (IdM) et les lésions myocardiques après chirurgie cardiaque seraient donc bien trop bas.

« Nous avons observé que les seuils les plus bas de troponine associés à un risque accru de décès dans les 30 jours après chirurgie cardiaque étaient substantiellement plus élevés que ceux, couramment recommandés de façon consensuelle, comme critère diagnostic de l’infarctus myocardique ou de la lésion myocardique péri-opératoire cliniquement importante », indiquent les auteurs.

Les chercheurs, menés par Philip J. Devereaux, cardiologue (Hamilton Health Sciences, Hamilton, Ontario, Canada) expliquent : bien que la chirurgie cardiaque ait le potentiel d’améliorer la qualité et de prolonger la vie des patients, elle est associée à des complications. Du point de vue du pronostic, une lésion myocardique importante, détectée par une augmentation du taux de troponine cardiaque est une des complications les plus communes de la chirurgie cardiaque et elle est associée à une mortalité accrue.

Lors de la quatrième définition universelle de l’infarctus du myocarde, sur la base de recommandations d’experts, il a été statué que chez les patients qui ont des concentrations normales de troponine de base, une concentration dix fois supérieure à la limite haute de référence devrait être le seuil utilisé pour le diagnostic d’infarctus du myocarde.

Bien qu’il n’y ait pas de critère établi pour le seuil du taux de troponine cardiaque après chirurgie cardiaque, c’est un taux de 35 fois la limite supérieure qui a été retenu pour le diagnostic d’IdM, associé à l’évidence d’une ischémie récente et le seuil 70 fois la limite supérieure, le critère autonome, pour les lésions myocardiques péri procédurales cliniquement importantes, notent les chercheurs.

De façon générale, les hôpitaux désormais utilisent les dosages de troponines cardiaques ultra-sensibles mais peu de données sont disponibles pour définir un degré pronostique important de la lésion myocardique après chirurgie cardiaque basée sur ces dosages.

Une étude sur près de 14 000 patients

L’étude actuelle a été réalisée pour tenter de déterminer la relation entre les taux de troponine cardiaque I ultra-sensible post opératoire et le risque de décès dans les 30 jours suivants la chirurgie.

L’international prospective cohort study a inclus 13 862 patients opérés du cœur. Les mesures de troponine cardiaque I ultra-sensible ont été recueillies 3 à 12 heures après la chirurgie et aux jours 1, 2 et 3 post opératoires (J 1, J 2, J 3).

Les résultats montrent que 296 patients (2,1%) sont décédés dans les 30 jours après la chirurgie.

Parmi les patients qui ont eu un pontage aorto-coronarien isolé (PAC) ou un remplacement ou réparation valvulaire aortique, le seuil de concentration de troponine mesuré à J 1 associé à un risque accru de décès dans les 30 jours (avec ajustement du risque relatif au-dessus de 1,00) était de 5670ng/L, soit un niveau 218 fois supérieur à la limite de référence.

Le niveau seuil à J 2 et J 3, associé à un risque accru de décès à 30 jours était 1522ng/L (soit 59 fois la limite supérieure référencée).

Parmi les patients ayant eu un autre type de chirurgie cardiaque, les résultats montrent que la valeur seuil de troponine associée à un risque de décès accru à 30 jours est de 12 981ng/L (499 fois la limite haute) le premier jour post opératoire et 2 503ng/L (96 fois limite supérieure) à J 2 ou J 3.

Les seuils de troponine actuellement recommandés de façon consensuelle (> 10, ≥35, ≥70 fois le niveau supérieur) ont été respectivement dépassés chez 97,5%, 89,4% et 74,7% des patients le premier jour post opératoire.

La lésion myocardique est « omniprésente après chirurgie cardiaque ».

Les limites de l’étude

Dans un éditorial accompagnant l’article[2], les Drs James de Lemos et Michael Jessen (University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas), soulignent que le message clé de cette étude est que la lésion myocardique est omniprésente après chirurgie cardiaque et que seuls des taux extrêmement élevés de troponine sont associés à un risque de décès à 30 jours.

« Les ratios très élevés de troponine cardiaque I ultra-sensible identifiés ici associés à un excès de risque varient d’environ 40 à 500, généralement bien au-dessus des ratios de la définition universelle de l’infarctus du myocarde ou des recommandations de l’Academic Research Consortium-2 consensus avec des seuils variant selon le type de chirurgie, l’horaire des prélèvements de la troponine cardiaque I ultra-sensible et le type d’événement prédéfini », remarquent les éditorialistes.

Toutefois, les éditorialistes suggèrent que l’application actuelle de ces résultats est limitée parce que de nombreux dosages de troponines sont utilisés.

« Pour les centres qui utilisent le même test que les chercheurs de VISION l’étude actuelle suggère que les seuils de troponine cardiaque I actuellement recommandés pour le diagnostic d’IdM péri opératoire et les lésions myocardiques importantes sont trop bas. Les sites qui utilisent d’autres types devront attendre des données supplémentaires spécifiques à leurs dosages avant d’en tirer les conclusions, » mentionnent-ils.

De Lemos et Jessen formulent aussi que l’étude actuelle ne précise pas quels sont les mécanismes sous-jacents de ces lésions myocardiques péri-opératoires et qu’elle ne différencie pas l’IdM de la lésion péri-opératoire.

« Une telle distinction est essentielle, puisque la prise en charge et le traitement pourraient être notablement différents », assurent-ils.

« Jusqu’à ce que l’on en sache plus concernant les mécanismes sous-jacents et les stratégies de prévention ou le traitement, le diagnostic de lésion péri-opératoire (sans infarctus) honnêtement a une valeur limitée, en dehors peut-être de l’attention précise à porter aux déroulements chirurgicaux et post opératoires des complications mésestimées, un suivi plus étroit avec une mention particulière pour l’échocardiogramme », écrivent-ils.

« Ainsi pour de nombreux chirurgiens cardiaques et cardiologues, cette étude confirmera la notion que des taux élevés de troponine sont attendus après une chirurgie cardiaque courante, sont relativement peu corrélés à des complications cliniquement évidentes et restent difficiles à interpréter et à utiliser dans la prise en charge du patient », concluent les éditorialistes.

 
Pour de nombreux chirurgiens cardiaques et cardiologues, cette étude confirmera la notion que des taux élevés de troponine sont attendus après une chirurgie cardiaque courante.
 

Quel impact sur la clinique ?

Cette étude montre que les critères utilisés pour le diagnostic d’événements cardiaques post chirurgies cardiaques devraient être revus à la hausse. En pratique clinique courante l’impact risque d’être modeste :

  • d’une part parce que les dosages de troponine en post op, jusqu’à présent sont confidentiels (non dosés et non mentionnés), que nous voyons rarement en ville les patients avant J 30,

  • enfin l’impact sur l’évolution à moyen et long termes ne fait pas partie de l’étude.

Le Dr John Mandrola dans son podcast hebdomadaire indique que cela pourrait avoir un intérêt dans l’interprétation d’essais notamment comparant la chirurgie cardiaque à l’angioplastie dans le traitement des lésions du tronc commun de la coronaire gauche [3].

Cette étude a été soutenue par Abbott Laboratories et divers organismes universitaires et gouvernementaux internationaux. P. J. Devereaux a signalé des subventions et un soutien non financier d'Abbott Laboratories et un soutien de CloudDX, Philips Healthcare, Roche Diagnostics et Siemens en dehors du travail soumis. James de Lemos a fait état de subventions d'Abbott Diagnostics et de Roche Diagnostics et d'honoraires personnels d'Ortho Clinical Diagnostics et de Quidel Corporation, en dehors du travail soumis.

 

Cet article a été initialement publié sur Medscape.com sous l’intitulé «  What Troponin Level Indicates Injury After Cardiac Surgery?” Mar 03, 2022. Traduit par le Dr Jean-Pierre Usdin.

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