Cancer de la thyroïde et iode radioactif : vers un changement de pratique

Nancy A. Melville

Auteurs et déclarations

21 mars 2022

Villejuif, France — Dans le traitement du cancer différencié de la thyroïde à faible risque de récidive, un traitement adjuvant à l’iode radioactif après thyroïdectomie totale n’est pas plus bénéfique qu’une surveillance excluant ce traitement, selon l’essai randomisé français ESTIMABL2. Les résultats, qui ont été présentés lors du congrès en endocrinologie ENDO 21, viennent d’être publiés dans le NEJM [1].

Le message à retenir pour les cliniciens est « d’arrêter d’utiliser de manière systématique le traitement post-chirurgical à l’iode radioactif chez les patients avec un cancer de la thyroïde de faible risque », a affirmé la principale auteure de l’étude, la Dr Sophie Leboulleux (Institut de cancérologie Gustave Roussy, Villejuif, France), auprès de Medscape édition internationale.

« Alors que les recommandations américaines sont depuis 2015 en défaveur du traitement à l’iode radioactif chez les patients avec un cancer différencié de la thyroïde à bas risque, cette étude devrait contribuer à modifier en ce sens les recommandations européennes », a ajouté la cancérologue. « Les résultats aideront à changer les pratiques à la fois aux Etats-unis et en Europe ».

Niveau de preuve renforcé

Le traitement à l’iode radioactif ou irathérapie est indiqué après thyroïdectomie totale dans les formes localisées de cancer à risque élevé de récidive. Il est aussi proposé dans les cas de cancers à risque faible et intermédiaire. Après administration, généralement sous forme de gélule, l’iode est capté par les éventuels résidus thyroïdiens, qui finissent par être détruits sous l’effet des radiations.

L’intérêt de ce traitement dans la prévention des récidives du cancer de la thyroïde à faible risque est controversé depuis plusieurs années. Dans ses recommandations, l’American Thyroid Association (ATA) indique que l’irathérapie n’est pas préconisée en routine après ablation de la thyroïde chez les patients de faible risque, mais le niveau de preuve est jugé faible.

Interrogé par Medscape édition internationale, le Dr David Cooper (Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Etats-Unis) estime que ces nouveaux résultats devraient modifier suffisamment le niveau de preuve pour changer les pratiques. «Je pense que cette étude va principalement contribuer à avoir une recommandation forte plutôt que faible, en permettant un changement vers un haut niveau de preuve ».

Malgré l'accumulation des preuves sur l’absence de bénéfice de l’irathérapie chez les patients à faible risque de récidive, certains centres en particulier en Europe continuent de l’utiliser comme traitement standard après thyroïdectomie totale. La pratique en hausse de la thyroïdectomie partielle (lobectomie), qui n’implique pas d’utiliser de l’iode radioactif en post-opératoire, tend toutefois à réduire le recours à l’irathérapie.

Etudes retrospectices discordantes

Pour le Dr Cooper, la possibilité d’éviter aux patients de prendre un traitement à l’iode radioactif après une thyroïdectomie, sans risquer de les priver d’un potentiel bénéfice, représente un avantage évident en termes de coût et de confort. Comme le rappelle l’Institut national du cancer (Inca) dans une fiche informative, le traitement implique notamment une hospitalisation dans une chambre spéciale radioprotégée pendant laquelle le patient est en isolement. A son retour à domicile, le contact avec les proches est à éviter pendant quelques jours.

Conduit dans 35 centres français, l’essai de phase 3 ESTIMABL2 (Estimable Ablation 2) a inclus, entre 2013 et 2017, un total de 730 patients avec un cancer de la thyroïde à faible risque candidats à une ablation totale de la thyroïde. Ils ont été randomisés pour bénéficier d’une surveillance avec irathérapie post-opératoire (Thyrogen® + 1,1 Gbq d’iode 131) ou sans irathérapie.

Les patients, âgés de 52 ans en moyenne, étaient majoritairement des femmes (86%). Environ 96% d’entre eux présentaient un carcinome papillaire thyroïdien et, dans 81% des cas, le stade tumoral était à T1b et N0 ou Nx, un profil à faible risque de récidive pour lequel les résultats de l’irathérapie apparaissent discordants dans des études rétrospectives, précisent les chercheurs.

Dans cette nouvelle étude, la Dr Leboulleux et ses collègues ont cherché à évaluer l’intérêt de ce traitement cette fois de manière prospective en déterminant lors du suivi post-opératoire le taux d’évènements liés à la persistance de reliquats de carcinome (foyer anormal de fixation d’iode radioactif révélé par scintigraphie et nécessitant une prise en charge thérapeutique, résultats anormaux sur échographie cervicale ou hausse du niveau de thyroglobuline ou d’anticorps anti-thyroglobuline).

Moins de 5% d’événements à trois ans

Après un suivi de trois ans, les résultats révèlent un taux d’absence d’évènements très élevé et quasiment identique dans les deux groupes (95,6% sans irathérapie contre 95,9% avec irathérapie). La faible différence démontre la non-infériorité d’une surveillance sans irathérapie chez ces patients à bas risque de récidive, par rapport à une surveillance avec irathérapie (la non-infériorité était définie par une différence de moins de 5%).

Un total de 16 événements ont été rapportés dans le groupe sans iode radioactif (4,4%) contre 15 évènements dans le groupe avec iode radioactif (4,1%), ce qui a impliqué une prise en charge thérapeutique (chirurgie et/ou administration d’iode radioactif dans le groupe sans irathérapie) pour respectivement 4 et 10 patients.

L’étude montre qu’il n’y a pas de différence concernant la présence d’altérations moléculaires au niveau tumoral entre les patients présentant des événements post-opératoires et ceux sans événements. Il n’apparait pas non plus de différence entre ces groupes en considérant les mutations BRAF, qui ont été détectées dans les carcinomes de 50 patients.

Des effets indésirables ont été observés chez 30 patients, sans lien avec le fait d’avoir été traité ou non par iode radioactif. Aucun décès lié à la thyroïde n’a été rapporté.

Le taux d’événements était de moins de 5% dans les deux groupes après un suivi de trois ans, ce qui est en accord avec la définition du cancer de la thyroïde de faible risque, notent les auteurs. « Notre étude montre que le risque d’événements n’est pas plus élevé en l’absence de traitement post-opératoire par iode radioactif », soulignent-ils.

Un traitement très coûteux

Selon le Dr Cooper, ne pas recourir à cette méthode d'ablation des reliquats thyroïdiens a plusieurs avantages, notamment en terme économique. Il rappelle que l’irathérapie nécessite d’utiliser de la thyrostimuline humaine recombinante (Thyrogen®) pour stimuler les éventuelles cellules thyroïdiennes et favoriser la captation de l’iode. Or, il s’agit d’un traitement très coûteux. L'application de la méthode implique également un arrêt maladie prolongé.

Interrogé pour savoir si un délai de suivi de trois ans était suffisant pour évaluer le taux d’évènement, le spécialiste des maladies thyroïdiennes a répondu par l’affirmative. « Comme le soulignent les auteurs, la plupart des récidives de cancer de la thyroïde surviennent dans un délai de trois à cinq après le traitement initial. Une fenêtre de trois ans reste pertinente sur le plan clinique ».

Concernant le fait que l’étude soit conduite uniquement dans des centres français, le Dr Cooper n’y voit pas un point négatif. « Je ne pense pas que ce soit un facteur limitant dans cette étude. Il n’y a rien de spécifique à la population française qui pourrait m’amener à conclure que ces résultats ne peuvent pas être généralisés à l’ensemble des populations ayant un cancer de la thyroïde de bas risque ».

« Cette nouvelle étude publiée dans le NEJM devrait réduire encore davantage l’utilisation inappropriée de l’iode radioactif chez les patients à bas risque », a-t-il conclu.

L’essai ESTIMABL2 a été financé par le Ministère de la santé par le biais d’une subvention de l’Inca. Les auteurs n’ont pas déclaré de liens d’intérêt.

 

Cet article a été publié dans l’édition internationale de Medscape.com sous le titre Radioactive Iodine Shows No Benefit in Low-Risk Thyroid Cancer. Traduit et adapté par Vincent Richeux.

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