POINT DE VUE

Prévenir le déclin cognitif est aussi l'affaire du cardiologue

Pr Ph Gabriel Steg

Auteurs et déclarations

1er mars 2022

Transcription

Gabriel Steg – Bonjour. Aujourd’hui je voudrais vous parler de prévention du déclin cognitif et de la démence.

Vous me direz « c’est un sujet qui n’est pas un sujet cardiologique, c’est un sujet qui concerne les gériatres, les neurologues, peut-être les médecins généralistes, mais pas tellement les cardiologues. »

C'est un sujet éminemment cardiovasculaire à plusieurs titres

En fait, si – c’est un sujet éminemment cardiovasculaire à plusieurs titres. D’abord, c’est un sujet important et fréquent : on estime que dans le monde il y a aujourd’hui au minimum 40 millions de personnes qui souffrent de démence et, probablement, un encore beaucoup plus grand nombre de personnes qui ne sont pas diagnostiquées.

Deuxièmement, avec le vieillissement de la population le nombre de sujets affectés par la démence double tous les 20 ans et on comprend le poids que vont avoir ces sujets sur les dépenses de santé et les dépenses sociales dans les années qui viennent, compte tenu de la dépendance qu’implique la démence.

On voit déjà émerger ce sujet dans les discussions mêmes de la campagne électorale présidentielle.

Troisièmement, on sait que dans les démences il y a une part de démence vasculaire tout à fait avérée, notamment liée aux accidents vasculaires cérébraux – en particulier ischémique – quel que soit leur mécanisme, athéroscléreux, lié à des lacunes ou cardioembolique.

Mais, on sait aussi que dans les démences non vasculaires ou classiquement considérées comme non vasculaires il y a très certainement une part cardiovasculaire importante. Et j’en veux pour preuve la liste des principaux facteurs de risque connus de démence. Parmi les facteurs cliniques, que retrouve-t-on ? Eh bien, on retrouve l’hypertension artérielle, le tabagisme, le diabète, l’hypercholestérolémie, l’obésité et la sédentarité. Autrement dit, la liste quasi exhaustive des principaux facteurs de risque cardiovasculaire d’athérosclérose. C’est bien la preuve que la composante cardiovasculaire est certainement importante dans l’initiation ou la progression du déclin cognitif.

Quelle prévention ?

Alors, tout ça, est bien beau, mais qu’est-ce qu’on peut faire en termes de prévention ?

Il y a peu de traitements préventifs et, en tout cas, les traitements médicamenteux ne semblent pas être très efficaces – il y a des médicaments pour ralentir le déclin cognitif dont l’efficacité est, on va dire charitablement, extrêmement discutée.

Il y a des mesures de modification du mode de vie et de contrôle des facteurs de risque pour lesquels nous avons des preuves d'un bénéfice

En revanche, il y a des mesures de modification du mode de vie et de contrôle des facteurs de risque pour lesquels nous avons des preuves d’un bénéfice, notamment issues d’essais prospectifs randomisés.

Premièrement, il est établi que le traitement correct de l’hypertension artérielle permet de prévenir ou de ralentir le déclin cognitif. Donc, c’est un motif très fort pour inciter au traitement de l’hypertension artérielle dont nous savons tous qu’il est parfois difficile d’obtenir l’adhérence des patients, compte tenu du caractère asymptomatique de cette affection.

Deuxièmement, il y a au moins un essai d’intervention sur le mode de vie – un essai prospectif randomisé finlandais, l’essai FINGER – qui a montré les bénéfices d’interventions multimodales sur le mode de vie pour la prévention cardiovasculaire. De quoi s’agissait-il ? Il s’agissait d’obtenir l’arrêt du tabagisme chez les fumeurs, d’obtenir le contrôle des facteurs de risque, notamment le contrôle de l’hypertension artérielle ou de l’hypercholestérolémie, mais surtout de modifier l’alimentation pour obtenir une alimentation dans le sens d’un régime méditerranéen appauvri en sel et avec une restriction calorique, lorsque c’était nécessaire, pour obtenir un poids optimal.

Dernier point, dans cet essai multimodal d’intervention il y avait également un programme structuré d’activité physique pour reprendre et organiser une activité physique régulière.

À nouveau, on retrouve là les composantes habituelles la prévention vasculaire en termes de mode de vie avec, peut-être, le la petite note de prudence à avoir sur la perte de poids qui doit plutôt être encouragée chez les sujets jeunes adultes ou adultes d’âge moyen plutôt que des sujets âgés, car on connait le risque qu’une perte de poids chez les sujets âgés se fasse au détriment de la masse maigre et, donc, de la masse musculaire et non de la masse grasse. Mais, clairement, activité physique, arrêt du tabac, contrôle du poids, contrôle des facteurs de risque sont des éléments qui ont des bénéfices cardiovasculaires avérés, mais également un bénéfice sur la cognition.

C’est un élément important à garder dans notre dialogue avec les sujets chez qui nous discutons de mesures de prévention cardiovasculaire, car nous savons qu’il est souvent difficile d’obtenir des modifications durables du mode de vie et encore plus difficile d’obtenir une adhérence aux médicaments lorsqu’on parle de prévention, puisque dans l’immense majorité des cas les sujets n’en voient pas directement le bénéfice tangible au quotidien – ils ne voient que la contrainte du traitement ou des mesures préventives et, éventuellement, les effets secondaires.

Or, si la plupart des sujets sont peu effrayés par la perspective d’un accident cardiaque, d’un infarctus du myocarde. Ils sont souvent beaucoup plus motivés par le fait de préserver leur santé cérébrale et lutter contre le risque d’accident vasculaire cérébral ou, a fortiori, le déclin cognitif et la survenue d’une démence. Donc, cela peut être un élément de motivation important dans le dialogue que nous avons avec nos patients et les sujets qui viennent consulter chez lesquels nous parlons de prévention.

Prévenir le plus tôt possible

Dernier point que je voulais évoquer avec vous : à quel moment mettre en œuvre ces mesures ? Faut-il mettre en œuvre la prévention lorsqu’on a diagnostiqué une démence pour ralentir l’évolution du déclin cognitif ? Faut-il le mettre en œuvre lorsqu’on suspecte une démence infraclinique, lorsque des tests mettent en œuvre une diminution déjà limite des performances intellectuelles ou, même, lorsqu’on a des marqueurs qui suggèrent le risque de survenue dans l’avenir d’une démence, ou faut-il les mettre en œuvre en population ?

Il y a des arguments assez solides pour penser que plus on instaure les mesures préventives tôt dans la vie, plus celles-ci sont efficaces et qu’il est important de ne pas attendre l’installation du déclin cognitif pour lutter contre celui-ci et le prévenir.

Ceci est un argument supplémentaire pour mettre en œuvre la prévention populationnelle fondée sur les modifications du mode de vie très tôt dans la vie – dès l’adolescence ou chez les jeunes adultes. La lutte contre le tabagisme, la mise en œuvre d’une activité physique régulière, une alimentation favorable sur le plan cardiovasculaire de type méditerranéen ou pesco-méditerranéen pauvre en sel et avec un contrôle de l’apport calorique sont des éléments qui seront des éléments préventifs absolument décisifs pour avoir un impact en population sur la charge pour nos sociétés futures liée au déclin cognitif.

Un sujet qui nous concerne tous et qui nous concerne au premier chef, nous, cardiologues intéressés à la prévention cardiovasculaire.

C'est le cœur de notre pratique et le sujet concerne quasiment chacun des patients que nous voyons en consultation

Je vous laisse méditer ce sujet dont on se dit au départ qu’il ne nous concerne pas et dont on se dit à l’arrivée que, en fait, c’est le cœur de notre pratique et que le sujet concerne quasiment chacun des patients que nous voyons en consultation.

À bientôt.

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