Embolie pulmonaire : quelles sont les lacunes de la prise en charge ?

Dr Mauricio Wajngarten

Auteurs et déclarations

7 février 2022

La potentielle gravité d’une embolie pulmonaire ne permet pas de prendre du retard dans la prise de décision. Le groupe de travail de la Société européenne de cardiologie (ESC) à l’origine des dernières recommandations sur le diagnostic et la prise en charge de l’embolie pulmonaire ont mis en évidence dix orientations simples et pratiques pour faciliter la démarche diagnostique et la prise en charge thérapeutique. [1] Elles ont été résumées dans un précédent article (voir 10 recommandations sur la prise en charge de l’embolie pulmonaire). Néanmoins, en approfondissant le sujet, il apparait émaillé de nombreux questionnements et de controverses également pointées par le groupe de travail. En voici l’essentiel.

Diagnostic

  • On ne connait pas encore de méthode idéale pour ajuster le seuil des d-dimères à l’âge des patients afin d’exclure un diagnostic d’embolie pulmonaire lors de l’évaluation de la probabilité clinique et réduire ainsi le recours à des examens par imagerie inutiles.

  • Il existe des controverses concernant la valeur diagnostique et la signification clinique des défauts de perfusion en sous-segmentaire isolé apparaissant à l’angiographie pulmonaire.

  • On ne dispose pas de preuves solides sur la réelle nécessité de traiter une embolie pulmonaire accidentelle par anticoagulant plutôt que de privilégier une simple surveillance.

  • On ne dispose pas de preuves solides pour recommander une angiotomographie en routine chez les patients présentant une douleur thoracique dans l’objectif d’exclure les diagnostics à la fois de maladie coronarienne, d’embolie pulmonaire et de dissection aortique.

Evaluation de la sévérité et du risque de décès précoce

  • La combinaison de marqueurs cliniques et biologiques idéale et pertinente d’un point de vue clinique n’a pas encore été déterminée pour rechercher une embolie à risque intermédiaire associée à une mortalité précoce et identifier les potentiels candidats à une reperfusion ;

  • On manque d’études prospectives pour confirmer la nécessité d’une évaluation du ventricule droit, en plus des paramètres cliniques, afin de pouvoir différencier les patients avec une embolie pulmonaire aiguë symptomatique à faible risque de ceux à risque intermédiaire.

Traitement en phase aiguë

  • On manque d’études prospectives randomisées sur les risques et les bénéfices des modalités de reperfusion par revascularisation percutanée chez les patients atteints d’embolie pulmonaire de risque intermédiaire à élevé.

  • On ne dispose pas assez de preuves issues d’études prospectives pour valider l’intérêt de l’oxygénation par membrane extra corporelle (ECMO) dans le traitement de l’embolie pulmonaire aiguë à haut risque.

  • Il persiste une incertitude concernant le traitement idéal par anticoagulant et le schéma thérapeutique à appliquer chez les patients insuffisants rénaux avec clairance de la créatinine < 30 mL/min.

  • On manque d’études prospectives validant les critères de sélection des patients pour autoriser une sortie précoce et un traitement en ambulatoire, en particulier pour attester de la nécessité d’une évaluation du ventricule droit par imagerie et/ou marques biologiques.

Traitement à long terme et prévention des récidive

  • Avec l’utilisation croissante des anticoagulants oraux directs (AOD), il est nécessaire de reconsidérer la valeur clinique et les implications thérapeutiques des modèles et des scores déterminant le risque d’hémorragie et de récidive sous anticoagulant.

  • Les études confirmant l’efficacité d’un traitement prolongé par apixaban ou rivaroxaban à dose réduite chez les patients à haut risque d’embolie pulmonaire récidivante sont insuffisantes.

  • On manque de preuves sur la sécurité et efficacité des AOD dans le traitement des patients cancéreux avec une embolie pulmonaire, mais aussi sur le schéma thérapeutique à appliquer après les six premiers mois de traitement ou encore sur le moment idéal pour interrompre le traitement par anticoagulant.

Embolie pulmonaire pendant la grossesse

  • On manque d’études prospectives adéquate concernant les algorithmes de diagnostic basés sur le recours à des techniques modernes d’imagerie à faible irradiation pendant la grossesse.

  • Il existe des controverses au sujet de la dose et du schéma thérapeutique idéals pour l’utilisation de l’héparine à bas poids moléculaire dans le traitement de l’embolie pulmonaire pendant la grossesse.

  • Si les AOD sont contre-indiqués chez les femmes enceintes, les répercutions potentielles d’une exposition accidentelle à ces médicaments restent mal documentées.

Séquelles à long terme

  • On manque de données validées sur le suivi idéal à mettre en place et les examens nécessaires dans la surveillance des patients présentant des symptômes persistants et une limitation fonctionnelle physique après une embolie pulmonaire aiguë.

  • On manque d’études de cohorte bien construites pour valider l’intérêt d’une évaluation supplémentaire dans le diagnostic d’une hypertension pulmonaire chronique après une embolie pulmonaire aigüe chez des patients asymptomatiques.

La prise en charge de l’embolie pulmonaire est sujette à de nombreux questionnements, voire même à des contradictions dans le document du groupe de travail de l’ESC. [1] Néanmoins, il est bon de savoir ce que nous ne maitrisons pas encore pour améliorer ses connaissances, renforcer son regard critique et même la sécurité des patients afin d’orienter au mieux leur prise en charge.

Cet article a été publié originalement sur l’édition en portugais de Medscape , le 13 janvier 2022. 

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