Quoi de neuf dans le lichen plan oral ?

Marine Cygler

Auteurs et déclarations

28 décembre 2021

Paris, France – Comme la plupart des pathologies orales, le lichen plan oral est à la frontière de plusieurs disciplines qui ont chacune des approches singulières. Le Groupe d'Etude de la Muqueuse Buccale ( GEMUB ) a publié en 2020 des recommandations multidisciplinaires sur sa prise en charge, hors traitement médicamenteux, afin d’homogénéiser et d’optimiser les pratiques. La Pr Mahtab Samimi (dermatologue, vénérologue, CHU Tours) les a détaillées lors des Journées Dermatologiques de Paris (JDP 2021)[1]. Les recommandations pour la prise en charge médicamenteuse sont attendues d'ici 2023.

Une nouvelle définition complétée

En 2003, l'OMS a donné une définition stricte du lichen plan oral reposant sur une clinique typique avec la présence de réticulations et une histologie typique.

Mais, toute lésion seulement compatible avec un lichen plan oral doit être appelée lésion lichénoïde orale.

« Aussi, les lichens oraux peuvent être induits par des matériaux. Ils sont nommés « réaction lichénoïde » dans la littérature. Nous les avons réintégrés à la classification sous la dénomination « lésion lichénoïde orale induite », explique Mahtab Samimi qui rappelle qu'identifier une lésion induite impacte la prise en charge.

Le terme Lichen Oral (LO) est donc un terme générique qui peut correspondre à trois entités distinctes : le Lichen Plan Oral (LPO), les Lésions Lichénoïdes Orales (LLO), les lésions Lichénoides Orales Induites (LLOI).

Synthèse des définitions du lichen oral, Gemub 2020

Lichen Oral

Aspects cliniques

Aspects histopathologiques

Facteur inducteur

Lichen plan oral

Typique

Typique

Non

Lésion lichénoïde orale

Typique

Compatible

Non

Compatible

Typique

Non

Compatible

Compatible

Non

Lésion Lichénoïde Orale Induite

Typique

Compatible

Oui

Compatible

Typique

Oui

Typique

Typique

Oui

Compatible

Compatible

Oui

Quel bilan diagnostic ?

En présence de lichen avec des réticulations typiques, le diagnostic est clinique. En l'absence de réticulation sur des formes locokératosiques ou pigmentées, une histologie est nécessaire pour le diagnostic de lichen.

Dans les formes érosives, d'autant plus en présence de bulles, une immunofluorescence directe est nécessaire pour éliminer une maladie bulleuse autoimmune.

« Une fois le diagnostic, clinique ou histologique, posé, il faudra systématiquement se poser la question d'un facteur inducteur », indique Mahtab Samimi.

 
Une fois le diagnostic, clinique ou histologique, posé, il faudra systématiquement se poser la question d'un facteur inducteur. Pr Mahtab Samimi
 

Quid du bilan complémentaire ?

Etant donné la prévalence de l'hépatite C en France (0,3%), le GEMUB ne recommande une sérologie VHC qu'en cas de facteur de risque individuel. Etant donné la prévalence de l'atteinte génitale chez la femme  (25-75%) en cas de lichen oral et de la gravité des complications du lichen vaginal et vulvaire en cas de lichen oral, toute femme diagnostiquée avec un lichen oral doit être adressée systématiquement pour un examen gynécologique, même en absence de symptôme.

En revanche, chez l'homme, en raison de la prévalence de l'atteinte génitale (5%) et des moindres conséquences d'une atteinte génitale, un examen génital est seulement conseillé.

« On recherchera des atteintes extra-orales, notamment de la sphère ORL, de l'œsophage et de l'œil, en fonction des signes cliniques et de l'interrogatoire. Cela peut se discuter aussi devant un lichen orogénital », commente la Dr Samimi.

Un bilan parodontal et dentaire est recommandé systématiquement. « Plusieurs études montrent qu'un programme d'hygiène orale renforcée s'accompagne d'une amélioration de l'évolution et du score du lichen oral », argumente la spécialiste.

Qu'en penser à un lichen induit ?

Un lichen oral induit par un médicament n'a pas de caractéristique clinique spécifique si bien qu'il peut être évoqué devant toute introduction médicamenteuse dans les douze mois précédant le diagnostic de lichen oral. En outre, si un lichen oral est résistant au traitement et que le patient suit un traitement potentiellement inducteur (AINS, anti-PD1/PDL1, imatinib, anti-TNFalpha, interféron, méthyldopa, D-pénicillamine...), la question d'une lésion induite se pose quel que soit le délai d'introduction de ce médicament.

Concernant le lichen induit par un matériau de contact, il existe des éléments d'orientation clinique. Est évoquée une telle atteinte seulement lorsqu'il y a une relation topographique entre le lichen et les matériaux de contact (amalgames ou couronnes en métal). Le lichen gingival érosif isolé et le lichen oral associé à une atteinte extra-orale n'orientent donc pas vers une lésion lichénoïde de contact.

« Si le patient n'est pas symptomatique, je ne recommande pas d'intervention particulière. Mais si le patient est symptomatique, on peut discuter de l'arrêt du médicament ou de la réalisation de tests épicutanés en vue des modifications des restaurations dentaires. Si ces interventions permettent la résolution du lichen, on aura la confirmation du caractère induit du lichen » explique Matahb Samimi.

Elle insiste toutefois sur la notion de rapport bénéfice-risque. Si celui-ci est en faveur du médicament, notamment les immunothérapies anticancéreuses, elle donne la conduite à tenir : « on poursuivra le médicament et on complètera avec un traitement symptomatique par corticoïdes locaux pour le lichen oral ».

Qui suit un lichen plan oral ?

Le GEMUB considère que tout spécialiste qui connaît cette pathologie peut suivre un patient présentant un lichen oral. Ce peut être un dermatologue ou un praticien oral, y compris un dentiste, qui devra informer son patient du caractère chronique, non-infectieux et du faible risque de cancérisation de cette maladie. En outre, le patient doit être informé des facteurs favorisants les poussées. La SFD et le GEMUB mettent à disposition des fiches d'information sur différentes pathologies orales, dont le lichen plan oral.

Comment traiter un lichen plan oral ?

« La prochaine étape de notre travail sera d'établir avec le Centre de Preuves en Dermatologie des recommandations pour la prise en charge médicamenteuse du lichen plan oral », indique l'oratrice qui rappelle qu'à la différence des lichens génitaux il n'existe pas de traitement d'entretien des lichens oraux.

 
La prochaine étape de notre travail sera d'établir avec le Centre de Preuves en Dermatologie des recommandations pour la prise en charge médicamenteuse du lichen plan oral. Pr Mahtab Samimi
 

Elle précise que l'objectif est de traiter la poussée inflammatoire.

Le traitement de première intention repose sur des corticoïdes locaux, même s'il n'existe pas de preuves solides de leur efficacité dans le lichen oral, fait remarquer Mahtab Samimi. « Ceci dit, la plupart des études utilisent un corticoïde fort dans une pâte adhésive (bétaméthasone pommade 15g +orabase 15g) à appliquer directement sur les lésions matin et soir », précise-t-elle. Pour les patients dégoûtés par la texture, il est possible de réaliser des bains de bouche à la prednisolone effervescent 20 mg matin et soir.

Il existe d'autres modalités de corticothérapie :

  • pour les lichens érosifs qui sont particulièrement douloureux, une corticothérapie orale de courte durée peut être conseillée avec un relais topique une fois les érosions cicatrisées.

  • Pour les lichens inflammatoires localisés, il est possible de faire des injections intra lésionnelles de corticoïdes retard.

  • Pour les lichens gingivaux, la corticothérapie locale peut être optimisée en utilisant des gouttières sur-mesure afin d'appliquer la préparation en occlusion.

En cas de lichen réfractaire, avant d'envisager un traitement de seconde intention, la dermatologue tourangelle insiste sur la nécessité de rechercher des facteurs aggravants qui peuvent être de deux grands types : les traumatismes locaux à l'origine de récidives et les causes infectieuses – gingivite et parodontite – qui pérennisent l'inflammation.

« Une fois les facteurs aggravants contrôlés, ce sont les inhibiteurs de calcineurine qui constituent le traitement de deuxième ligne », avance la Dr Samimi.  Avant de détailler « La plupart des essais utilisent du tacrolimus 0,1% deux à quatre fois par jour pendant trois à huit semaines ».

Cela dit, les essais cliniques ont permis de montrer qu'il n'y avait pas un inhibiteur de calcineurine supérieur à un autre mais aussi qu'il n'y avait pas de supériorité des inhibiteurs de calcineurine sur les corticoïdes locaux mais que les premiers étaient à l'origine de davantage d'effets secondaires (brûlures, dysgueusies) en début de traitement.

Si plusieurs molécules sont à l'étude en troisième ligne de traitement, les données manquent sur le lichen oral réfractaire. Aussi la Dr Mahtab Samimi termine sa présentation par l'annonce de la création d'une RCP sur les pathologies buccales complexes, dont fait partie le lichen oral réfractaire, aux côtés de la macrochéilite granulomateuse, l'aphtose réfractaire et l'érythème polymorphe récidivant.

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