Virtuel - Que faire devant une hypotension orthostatique? Au coursde la 41ème Journée de l’hypertension artérielle (JHTA2021), organisée en ligne, le Pr Olivier Hanon (hôpital Broca, Paris) a fait le point sur le diagnostic et la prise en charge de cette hypotension se révélant au lever, associée à un risque accru de chute et de décès, même avec les formes asymptomatiques [1].
L’hypotension orthostatique se définit comme une baisse de pression artérielle systolique d’au moins 20 mm Hg et/ou de pression artérielle diastolique d’au moins 10 mm HG survenant dans les trois minutes après le passage en position debout. Elle peut être symptomatique ou asymptomatique et représente un facteur de risque de décès, notamment cardiovasculaire.
Souvent d’origine iatrogène
Ce type d’hypotension touche 19% de la population générale et sa prévalence augmente avec l’âge pour atteindre 30% chez les plus âgés, confrontés alors à un risque accru de chute [2]. Elle est souvent d’origine iatrogène et se retrouve alors plus facilement chez les patients traités par hypertenseur et ceux atteints de multiples pathologies.
Selon une méta-analyse « l’hypotension orthostatique est associée à des hausses de 36% du risque de décès toutes causes, de 41% du risque de maladies CV et de 61% du risque d’AVC », a rappelé le Pr Hanon, au cours de sa présentation publiée en ligne. Une autre étude a révélé une augmentation du risque de chute de plus de 70% [3,4].
Selon un consensus d’experts sur le diagnostic et la prise en charge de l’hypotension orthostatique, auquel a participé la Société française d’hypertension artérielle (SFHTA), il est recommandé de rechercher systématiquement cette hypotension chez:
les plus de 65 ans;
les patients prenant des médicaments antihypertenseurs;
les diabétiques;
les insuffisants rénaux;
les patients atteints de la maladie de Parkinson;
les sujets avec troubles cognitifs;
les patients dénutris ou déshydratés.
Il est également préconisé de rechercher une hypotension orthostatique chez tous les patients présentant des symptômes pouvant la faire suspecter comme une perte de connaissance, une lipothymie, des vertiges, une fatigue, un trouble visuel, etc.
Hypotension neurogène ou secondaire
La pression artérielle et la fréquence cardiaque sont d’abord mesurées en position allongée, à défaut assise, après une période de repos de cinq minutes, à température ambiante, la vessie vidée. Les mesures sont renouvelée en position debout à une minute, puis trois minutes. Le diagnostic est posé en cas de baisse tensionnelle dans les trois minutes au-delà des seuils définis.
En cas d’hypotension orthostatique avérée, « il faut ensuite rechercher la cause de l’hypotension, savoir s’il s’agit d’une hypotension neurogène ou secondaire », précise l’hypertensiologue. Elle peut également être multifactorielle. Plus fréquente, l’hypotension secondaire est liée, soit à la prise de médicaments, soit à une hypovolémie.
« Il est recommandé de systématiquement rechercher une hypovolémie ou une déshydratation (diarrhée, vomissements, exposition à la chaleur, fièvre, régime désodé, anémie, dénutrition, insuffisance veineuse…) », précisent les auteurs du consensus. « L’hypovolémie peut être suspectée devant l’accélération de plus de 20 bpm de la fréquence cardiaque en position debout. »
Une éventuelle cause iatrogène est également à explorer. « Deux classes de médicaments peuvent être impliqués: les antihypertenseurs et les psychotropes ». Les antiparkinsoniens et les anticholinergiques apparaissent également dans la liste des médicaments potentiellement en cause.
Concernant l’hypotension d’origine neurogène, elle est liée à un dysfonctionnement du système nerveux autonome (dysautonomie). « L’hypotension neurogène doit être suspectée en l’absence d’augmentation de fréquence cardiaque en position debout alors que la pression artérielle est abaissée », précise le Pr Hanon.
La cause neurogène est aussi à envisager en présence de certains troubles, comme la maladie de Parkinson, la démence à corps de Lewy, les anomalies de la glycémie, comme le diabète, des troubles du transit, une insuffisance rénale, une anomalie de la sudation, une dysfonction érectile ou encore des troubles mictionnels.
Décomposer son lever, incliner son lit…
La prise en charge s’appuie tout d’abord sur une approche non pharmacologique. Les mesures hygiéno-diététiques restent essentielles. Le patient doit veiller à avoir une bonne hydratation (1,5 à 2,5 litres d’eau /jour), pratiquer une activité physique régulière, même modérée, adopter un régime sodé adapté à son état cardiovasculaire (6 à 10 g/jour).
Autres mesures non pharmacologique préconisées: apprendre à décomposer son lever, incliner son lit à 10° au niveau de la tête, pratiquer une contention des membres inférieurs (bas de contention, ceinture abdominale), uriner et prendre sa douche en position assise, prendre 400 mL d’eau avant les repas en cas d’hypotension post prandiale.
Les patients doivent aussi apprendre certains gestes à appliquer pour éviter un malaise: agripper ses deux mains devant le sternum et les écarter vigoureusement (contraction isométrique), piétiner, croiser les pieds et serrer les jambes pour augmenter le retour veineux ou boire un grand verre d’eau pour activer le réflexe gastro-sympathique.
La prise en charge dépend également de la cause identifiée. En cas d’origine médicamenteuse, il est recommandé de revoir le traitement. « Il faut l’adapter en changeant de classe de médicament, en réduisant les doses ou en modifiant l’heure de la prise », en particulier pour les antihypertenseurs. L’hypovolémie peut également être corrigée, par une meilleure hydratation notamment.
S’agissant de l’hypotension symptomatique d’origine neurogène, un traitement pharmacologique peut être envisagé. Il est recommandé d’utiliser la mitodrine (Gutron®), un agoniste alpha-adrénergique indiqué dans le traitement de l’hypotension orthostatique sévère avec dysautonomie avérée, combiné ou non à la fludrocortisone (Flucortac®).
L’association des deux médicaments donne de bons résultants en optant pour de petites doses, a précisé le Pr Hanon.
Crédit image de Une : Dreamstime
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Citer cet article: Hypotension orthostatique: le point sur le diagnostic et la prise en charge - Medscape - 21 déc 2021.
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