Le blog du Pr Dominique Savary – urgentiste, réanimateur
TRANSCRIPTION
Bonjour, je vous retrouve sur Medscape pour évoquer les traitements par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) qui sont initiés avant le diagnostic endoscopique en cas d’hémorragie gastro-intestinale haute. Il s’agit bien sûr d’une urgence médicale courante, et des recherches ont suggéré que la réduction de la quantité d’acide dans l’estomac pourrait aider à contrôler les saignements. Mais la question qui se pose est de savoir à quel moment commencer ces traitements.
Les pratiques françaises ont été influencées par l’étude de Lau et al. en 2007, qui est un essai randomisé, contrôlé, en double aveugle réalisé à Hong-Kong en monocentrique chez des patients qui présentaient ces saignements gastro-intestinaux supérieurs. [1] Dans le groupe oméprazole, les patients bénéficiaient d’un bolus IV de 80 mg suivi d’une perfusion IV de 8 mg/h versus un groupe qui recevait un placebo. Dans cette étude, il est à noter que les patients qui présentaient une instabilité hémodynamique ont d’abord été réanimés et ne sont rentrés dans l’étude que s’ils étaient redevenus stables. À noter aussi que tous les patients qui avaient une prise chronique d’aspirine étaient exclus de l’étude. Pour autant, nos patients qui se présentent avec une hémorragie digestive ont souvent de l’aspirine et l’effectif de cette cohorte n’est pas négligeable.
Le résultat principal de cet essai monocentrique [1] est qu’il n’y avait pas de différence sur la mortalité entre les deux groupes, le groupe oméprazole ayant une mortalité de 2,5 % versus le placebo qui avait une mortalité de 2,2 % avec un p à 0,78.
Ce qui interpelle aussi dans cette étude, c’est l’effectif. En effet, 638 patients ont pu être recrutés dans ce centre en 17 mois, sachant que ce sont 873 patients qui ont été exclus pour les raisons que nous avons évoquées plus haut. Ce centre est extrêmement expert et a une quantité de patients qui présentent une hémorragie gastro-intestinale haute très importante, beaucoup plus importante probablement que n’importe quel service d’urgence français, et donc forcément cela interpelle.
Cette étude de Lau et al., qui influence nos pratiques, a été intégrée dans une méta-analyse récente de la Cochrane sortie en janvier 2022. [2] C’est une étude de Kanno et al. qui s’est donc intéressée à tous les essais randomisés contrôlés sur le sujet, à savoir la mise en place d’un IPP versus un placebo dans les hémorragies gastro-intestinales hautes non variqueuses. Cette méta-analyse est très bien faite et comprend six études randomisées contrôlées qui ont été sélectionnées avec un effectif total de 2 223 patients.
Le résultat de cette méta-analyse [2] est que le traitement n’entraîne pas de changement dans la mortalité avec un odds ratio à 1,12. Il n’entraîne pas, non plus, de changement dans le taux de resaignement, dans le besoin de transfusion et pas de changement non plus dans la nécessité d’une intervention chirurgicale rapide.
Les conclusions de la Cochrane sont les suivantes : rien ne prouve que le traitement par IPP influe sur les résultats cliniques importants, à savoir la mortalité, la reprise du saignement et l’intervention chirurgicale.
Au regard de ces éléments, je rejoindrais volontiers les directives de Katharina Dvorzynski sorties dans le BMJ en 2012, [3] qui sont les recommandations du National Institute for Health and Care Excellence et qui disent qu’il ne faut pas proposer de médicament antiacide avant l’endoscopie aux patients qui ont une suspicion d’hémorragie gastro-intestinale haute non variqueuse, en sous-tendant qu’en médecine, les inconvénients sont généralement plus probables que les avantages sur des thérapies non prouvées.
Je vous remercie de votre écoute et je vous dis à bientôt sur Medscape.
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Citer cet article: Hémorragies digestives et IPP : plus d’inconvénients que de bénéfices ? - Medscape - 28 avr 2022.
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