POINT DE VUE

La revue de presse en cardiologie de mars

Dr Walid Amara

Auteurs et déclarations

21 mars 2022

LA SÉLECTION DU MOIS

Dans cette revue de presse, le Dr Walid Amara traite de quatre articles récemment publiées : DISCHAGE, DREAM-ID, SPRITELY et VITAL-AF.

DISCHARGE : coroscanner vs coronarographie à visée diagnostique dans l’angor stable

Le premier article porte sur l’étude DISCHARGE publiée dans le NEJM[1] et menée chez des patients avec un angor stable et une probabilité pre-test d’évaluation coronaire intermédiaire. Ils ont été randomisés entre une stratégie diagnostique à base de scanner versus à base de coronarographie. Le critère primaire était les événements cardiaques majeurs (décès cardiovasculaires, infarctus non fatals, AVC), avec une durée de suivi de 3,5 ans. 3500 patients ont été inclus dans l’étude.

Résultat : il n’y a pas de différence sur le critère primaire de jugement, mais on note plus de complications dans le groupe qui a eu la coronarographie comparativement au groupe qui a eu le scanner coronaire. Donc il y a un léger avantage au coro-scanner. C’est un changement de paradigme pour l’évaluation de ces patients stables. On peut imaginer qu'on évalue bien leurs lésions coronaires, et cela permet de mieux déterminer leurs cibles de cholestérol, en évitant les risques d’une stratégie invasive.

SPRITELY : stimulateur cardiaque d’emblée vs Holter implantable chez les patients avec syncope et bloc bifasciculaire

Dans le domaine de la rythmologie, le 2e article est une étude pragmatique [ SPRITELY ], qui a été publiée dans JACC : Clinical Electrophysiology en février 2022. [2] Elle portait sur des patients qui ont une syncope avec un risque de bloc auriculo-ventriculaire (BAV) intermédiaire ― soit un bloc de branche gauche complet, soit un bloc droit associé à un hémibloc, en général antérieur gauche. Le critère primaire de jugement combinait les décès, les syncopes, les bradycardies justifiant l’implantation d’un stimulateur cardiaque et les complications des devices. Les patients ont été randomisés entre 2 stratégies : la pose d’un stimulateur cardiaque d’emblée ou la pose d’un moniteur (Holter) implantable. [Il y avait 57 et 58 patients dans chaque groupe et la majorité de ces patients avait un bloc bifasciculaire – ~ deux tiers des patients – et un tiers avec un bloc de branche gauche.]

Il y a eu moins d’événements cardiaques majeurs dans le groupe implantation de stimulateur cardiaque d’emblée – 35 % versus 76 % – et globalement le taux de syncope était similaire dans les deux groupes. Cette étude montre qu’il est possible d’implanter un simulateur cardiaque « empirique » devant un bloc bifasciculaire en acceptant, bien sûr, la possibilité de récurrence de syncope, notamment par hypotension. L’idée n’est pas d’implanter tous les blocs bifasciculaires, mais cela permet d’ouvrir le débat. On sait, grâce aux recommandations européennes, que chez les grades 2, pour les patients qui ont des syncopes avec une forte probabilité de BAV et qui ont un bloc trifaciculaire, on peut, notamment si le sujet est âgé et fragile, implanter d’emblée un stimulateur cardiaque. Cela reste une situation assez rare, mais intéressante à discuter.

DREAM-ICD : conduite automobile chez les porteurs de pacemaker

La 2e étude concerne les patients qui ont un défibrillateur en prévention secondaire. La recommandation habituelle est de leur interdire la conduite automobile, lorsque qu’il s’agit de la conduite à titre privé, pendant 6 mois, car il y a une probabilité de récidive de choc et de trouble du rythme ventriculaire.

Cette étude rétrospective, qui s’appelle DREAM-ICD , a été publiée dans Circulation.[3] Elle a porté sur 720 patients issus de trois centres tertiaires canadiens entre 2016 et 2020. Ce qu’il y a d’intéressant, c’est que les investgateurs montrent que le risque de survenue d’arythmie ventriculaire est surtout important dans les trois premiers mois et que cela diminue de manière significative ; finalement, au bout de trois mois, le risque est assez proche de celui au-delà des six mois. Donc c’est surtout les trois premiers mois où ii y avait un risque, notamment de syncope d’environ 1,8 %, alors que ce risque était de 0,4 % au-delà de 90 jours. L’idée serait, qu’en prévention secondaire, on pourrait autoriser la conduite automobile privée plus tôt, et aussi qu’actuellement notre taux de choc après implantation d’un défibrillateur en prévention secondaire est moindre que ce qu’on notait dans les anciennes séries.

VITAL-AF : dépistage de la fibrillation atriale en utilisant les dispositifs monodérivation

Enfin, une étude qui fait réfléchir sur les stratégies :  VITAL-AF , publiée dans Circulation en mars 2022. [4] Elle s’est intéressée au dépistage de la fibrillation atriale en utilisant les dispositifs monodérivation de type AliveCor.

Cette étude a été faite en médecine générale et a inclus plus de 30 000 patients chez qui on dépistait la fibrillation atriale en utilisant AliveCor. Les investigateurs les ont randomisé : un groupe avait le dépistage avec AliveCor, l’autre groupe n’était pas soumis au dépistage.

Le taux de détection de fibrillation atriale n’était pas significativement différent entre les deux groupes (1,7 versus 1,5). Il y avait un peu plus [de FA] avec AliveCor quand les patients étaient beaucoup plus âgés, avaient plus de 85 ans, mais là non plus, cela n’atteignait pas la significativité. Donc l’idée, pour le moment, est qu’on s’intéresse beaucoup au dépistage de la fibrillation atriale, mais pour autant – et cela avait été souligné lors du congrès de l’AHA où il y avait plusieurs études sur le dépistage de la FA – beaucoup de choses restent à démontrer lorsqu’on s’intéresse à la fibrillation atriale grand public et pas uniquement sélectionnée chez les patients qui ont fait un AVC inexpliqué.

Voilà, j’espère que cette revue de presse vous a intéressés. N’hésitez pas à mettre des commentaires si vous avez noté des choses intéressantes aujourd’hui être traitées et je vous dis à très bientôt dans une prochaine vidéo sur Medscape.

 

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