POINT DE VUE

Congrès Heart Rhythm : 4 études à retenir

Dr Walid Amara

Auteurs et déclarations

16 mai 2022

TRANSCRIPTION

Bonjour et bienvenue sur Medscape. Aujourd’hui, je voudrais vous parler des études pour lesquelles j’ai eu des coups de cœur lors du congrès Heart Rhythm qui s’est déroulé à San Francisco du 29 avril au 1er mai 2022.

Traitement intensif de l’HTA et survenue les troubles conductifs (SPRINT)

Les rythmologues ne sont pas là uniquement pour réaliser des ablations ou pour poser des simulateurs ou des défibrillateurs cardiaques ! C’est ce que dit une étude qui s’intéresse à la prévention, [1] et n’y a-t-il pas de meilleure prévention que de prévenir la survenue les troubles conductifs, notamment chez les hypertendus ? Les données étaient tirées de la fameuse étude SPRINT qui avait été publiée dans le New England en 2015. Au cours du suivi (des ECG pendant 5 ans) de leur étude SPRINT, les investifateurs avaient prévu de suivre la survenue des troubles conductifs gauches ou droits.

Résultats : Les auteurs retrouvent, dans le groupe traitement intensif de l’hypertension artérielle, moins de troubles conductifs gauches — c’est-à-dire hémibloc de branche gauche ou trouble conductif indéterminé — alors qu’il n’y a pas de différence sur les blocs droits. Donc l’idée serait que mieux traiter l’hypertension artérielle permettait d’avoir un meilleur effet au niveau cardiaque en termes de stretch sur les myocytes et peut-être sur les voies de conduction, et possiblement un effet préventif. C’est donc intéressant, puisque cela donne un éclairage un peu différent sur la manière dont on voit les choses actuellement.

Syndrome de Brugada : l’ablation diminue le risque de récidive de trouble du rythme ventriculaire

La deuxième étude est un gros coup de cœur. C’est une petite étude randomisée qui s’intéresse au syndrome de Brugada et à la modification du substrat. [2] Vous savez que cela avait déjà été présenté et publié plusieurs fois : il est possible de réaliser des ablations en épicardique aux patients qui ont un syndrome de Brugada et cette ablation permettrait de réduire, voire de faire disparaître, l’aspect typique d’un syndrome de Brugada. Ce qu’il y a d’intéressant dans cette nouvelle étude de l’équipe de Milan, c’est qu’ils randomisent des patients avec un syndrome de Brugada qui sont en prévention secondaire, soit parce qu’ils ont fait une mort subite récupérée, soit parce qu’ils ont eu des chocs appropriés par leur défibrillateur : 12 patients sont dans le groupe défibrillateur seul, et 20 sont dans le groupe défibrillateur + ablation en épicardique. Les investigateurs ont fait une carte en épicardique et sont allés déterminer les zones où se trouvent les potentiels tardifs et nettoyer cette zone de potentiels tardifs qui se trouve, en général, en antérieur.

Résultats : Il y avait largement une diminution très importante de récidive de trouble du rythme ventriculaire (les cas qui ont été présentés sont ceux des cas où on voyait que le patient ne récidivait pas de troubles du rythme), mais en plus, on pouvait quasiment avoir une normalisation de l’ECG… donc un effet peut-être physiopathologique sur la maladie, sur son substrat, qui paraît intéressant. Alors, attention, ce sont quand même des ablations épicardiques, ce n'est pas dénué du risque : deux patients ont eu des épanchements péricardiques, dont un qui a dû être opéré.

Holters implantables vs ECG après un AVC

Autre coup de cœur : il s’agit d’une étude qui s'est intéressée à mettre des Holters implantables à des patients qui ont fait des AVC, mais qui n'étaient pas des « AVC cryptogéniques ». [3] Ce sont des AVC pour lesquels on avait une cause, notamment une sténose des troncs supra-aortiques ou une maladie des petits vaisseaux. Lorsqu'on randomisait les patients entre des monitorings réguliers de l’ECG et des monitorings continus par un moniteur cardiaque implantable, les patients du groupe moniteur cardiaque implantable avaient quatre fois plus de diagnostic de fibrillation atriale que les patients qui n'avaient pas eu de moniteur cardiaque implantable.

Et puis, au cours de ce congrès, on s'est intéressé à deux autres thèmes : d'une part l'ablation de la FA en ambulatoire, mais je n'aurai pas le temps d'en parler aujourd'hui – on pourra faire une vidéo à part dans un second temps – et deuxième élément intéressant, ce sont toutes les études qui s'intéressent à la stimulation physiologique, c'est-à-dire soit du faisceau de His, soit la stimulation de branche gauche. Il y avait notamment une étude (non randomisée) qui a été présentée le premier jour et qui s’est intéressée à des patients qui avaient une indication de resynchronisation et, au choix de l'opérateur, ils pouvaient recevoir soit une stimulation (une resynchronisation classique), soit une stimulation de branche gauche ou stimulation hisienne.

Résultats : Concernant le critère primaire, qui était la mortalité ou l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, il y en avait significativement moins dans le groupe stimulation physiologique que dans le groupe resynchronisation. Bien entendu, ce n'est pas une étude randomisée, mais cela ouvre le besoin pour des études randomisées pour valider l'intérêt de cette technique. En tout cas, je pense que, déjà, on peut la proposer comme alternative à la resynchronisation pour les patients qui ont une indication lorsque, par exemple, il y a un échec de pose de la sonde ventriculaire gauche, ce qui arrive environ dans 5% des cas.

Impossible de résumer tout un congrès en cinq minutes, mais j'ai essayé de vous passer ici quelques messages clés. Je vous remercie de votre attention et à très bientôt pour une autre occasion sur Medscape.

 

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