HTA résistante: la dénervation rénale doit encore faire ses preuves

Ted Bosworth avec Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

14 décembre 2021

Orlando, Etats-Unis – Selon les résultats d’une méta-analyse, le recours à la dénervation rénale dans le traitement de l’hypertension artérielle (HTA) pharmacorésistante est associée à des baisses légères mais significatives de pression artérielle, avec un profil de sécurité satisfaisant [1]. Malgré tout, les données ne sont pas encore suffisantes pour sortir cette approche du domaine de la recherche. Il reste notamment à savoir si l’effet perdure sur le long terme.

Cette méta-analyse, dont les résultats ont été présentés lors du congrès Transcatheter Cardiovacular Therapeutics (TCT 2021), a porté sur sept études randomisées. Cinq d’entre elles ont évalué la dénervation par radiofréquence (sondes Symplicity Flex et Symplicity Spiral, Medtronic). Les deux autres se sont focalisées sur la dénervation par ultrasons (Paradise, ReCor Medical).

PAS abaissée de 3,6 mm Hg en ambulatoire

Après un suivi moyen de 4,5 mois, la pression artérielle systolique (PAS) en ambulatoire (MAPA) est réduite en moyenne de 3,61 mm Hg, par rapport à une procédure factice (sham). La baisse de pression artérielle diastolique (PAD), plus modeste et pas toujours significative selon les études, est de 1,85 mm Hg.

Lorsque les mesures sont effectuées en cabinet (cinq études concernées), les baisses de pression sont encore plus marquées après la période de suivi. La PAS est ainsi abaissée de 5,86 mm Hg, tandis que la baisse de pression artérielle est en moyenne de 3,63 mm Hg pour la PAD.

Le bénéfice a été observé autant chez les patients ayant conservé un traitement antihypertenseur que chez ceux qui ne prenaient plus de médicament, précisent les auteurs. Selon eux, « il n’est pas prouvé qu’une utilisation concomitante des antihypertenseurs ait un impact significatif sur l’effet de la dénervation ».

Depuis une dizaine d’années, plusieurs études se sont intéressées à la dénervation rénale dans le traitement de l’HTA résistante, avec différentes technologies et dans différentes populations. Les résultats – pas toujours concluants de cette procédure – conduisent toutefois à s’interroger sur sa place dans le traitement de l’hypertension.

La dénervation rénale par voie endovasculaire consiste à inhiber l’activité électrique des nerfs du système nerveux sympathique au niveau des artères rénales. Pour cela, un courant de radiofréquence de basse intensité est appliqué par voie transcathéter. La dénervation est également obtenue par application d’ultrasons, dont l’effet est jugé plus uniforme.

Des périodes de suivi trop courtes

L’essai SIMPLICITY HTN3, qui a conclu en 2014 à l'inefficacité de la dénervation par radiofréquence, aurait pu mettre un terme à cette approche. Elle a finalement permis d’améliorer la méthodologie des études randomisées, notamment dans le profil des patients sélectionnés. Les résultats sont devenus depuis majoritairement positifs.

Dans cette méta-analyse, le Dr Yousif Ahmad (Yale University, New Haven, Etats-Unis) et ses collègues ont colligé les données de près de 1 400 patients traités pour une HTA résistante, issues de sept études randomisées contrôlées. Parmi ces études figurent SIMPLICITY HTN3, ainsi que RADIANCE-HTN TRIO, qui a récemment confirmé le bénéfice de la dénervation rénale par ultrasons.

Selon cette étude, la dénervation rénale par ultrasons focalisés est associée, après deux mois de suivi, à une baisse significative de la pression artérielle systolique ambulatoire diurne de 4,5 mm Hg, par rapport à une procédure factice - une artériographie diagnostique - chez des patients hypertendus résistants malgré une trithérapie optimale combinée.

La méta-analyse révèle un effet bénéfique, mais modeste, de la dénervation rénale sur la pression artérielle, avec un profil de sécurité satisfaisant puisque les effets indésirables, en plus d’être rares, apparaissent similaires à ceux observés dans les groupes contrôles. Il s’agit aussi de la première étude à suggérer qu’un arrêt des traitements hypertenseurs n’a pas d’impact sur l’effet de la dénervation.

Selon le Dr Ahmad, les périodes de suivi sont toutefois trop courtes pour se prononcer clairement sur l’intérêt de cette approche thérapeutique. Un suivi moyen de 4,5 mois est en effet insuffisant pour évaluer les effets de cette technique à long terme. Pour le moment, il reste difficile de déterminer la durée d’efficacité de la technique.

D’autres études de plus grande envergure et avec un suivi plus long sont nécessaires avant d’envisager cette approche en routine, estime le cardiologue. Selon lui, des évaluations médico-économiques devront également être menées pour savoir si l’adoption de cette technique serait intéressante d’un point de vue économique.

Sélectionner les bons répondeurs

Le Dr Ahmad estime que cette approche pourrait s’avérer utile chez certains patients, notamment ceux réticents ou en incapacité de prendre un ou plusieurs médicaments contre l’hypertension.

S’exprimant récemment dans nos colonnes au sujet de la dénervation rénale, le Dr Romain Boulestreau (CHU Saint-André, Bordeaux) a également souligné l’efficacité de la technique chez les hypertendus résistants. « Il reste la difficulté de sélectionner à priori les bons répondeurs », a-t-il précisé.

Selon lui, la dénervation rénale semble prometteuse chez « les patients présentant une hypertension artérielle essentielle, légère, que l’on peut espérer normaliser sur le plan tensionnel, sans médicament », ainsi que dans une démarche visant à « faciliter l’équilibre tensionnel ».

Des zones d’ombre empêche toutefois de démocratiser son utilisation, a souligné le cardiologue français. En plus de la difficulté à prédire la réponse à la dénervation, qui implique de savoir sélectionner les patients répondeurs, il note que la durée d’efficacité incertaine laisse envisager des interventions répétées dans le temps pour maintenir cette efficacité.

Plus de 20 méta-analyses recensées

Dans un éditorial accompagnant la publication de la méta-analyse, le Dr David Kandzari (Piedmont hart Institute, Atlanta, Etats-Unis), a de son côté souligné la multiplication des méta-analyses portant sur une technique qui reste encore controversée, en raison de son impact modeste sur la pression artérielle [2]. Plus de 20 méta-analyses sur la dénervation rénale sont ainsi recensées.

Bien qu’il soit également d’accord sur le fait que d’autres études sont nécessaires avant d’intégrer la dénervation rénale dans la prise en charge de l’HTA, il considère que la technique aura tôt ou tard sa place, davantage comme une approche complémentaire qu'en remplacement des traitements antihypertenseurs.

« Nous avons suffisamment de données pour commencer à réfléchir sur la manière d’intégrer cette technique en routine », souligne le Dr Kandzar. « L’effet du traitement est certes modeste, mais il faut garder à l’esprit qu’il est similaire à celui obtenu avec un seul médicament antihypertenseur ».

Interrogé sur les perspectives d'utilisation en clinique de la dénervation rénale, le Dr Deepak Bhatt (Women's Health, Boston, Etats-Unis), qui a participé à cette méta-analyse, a indiqué qu’il fallait au moins attendre la fin des essais randomisés en cours. Il estime également que d’autres études avec un suivi plus long devront être menées.

Le Dr Ahmad n’a pas déclaré de conflits d’intérêt en lien avec le sujet.

Le Dr Kandzari a rapporté des financements provenant des laboratoires Ablative Solutions et Medtronic

Le Dr Bhatt a déclaré des liens d’intérêt avec une trentaine d’industries pharmaceutiques, certaines d’entre elles avec une activité dans le développement de produits pour le traitement de l’hypertension et la dénervation rénale.

 

Cet article a été publié sur Medscape.com sous le titre Renal Denervation Remains Only Promising in Meta-Analysis. Traduit et adapté par Vincent Richeux.

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