Cancer du sein : la HAS recommande l’angiomammographie comme outil de diagnostic dans certaines situations

Lyon, France – La Haute autorité de santé (HAS) s’est prononcée en faveur de l’intégration de l'angiomammographie double énergie dans le bilan diagnostique du cancer du sein, dans des situations précises : impasses diagnostiques, bilan d’extension du cancer du sein, suivi sous chimiothérapie, en particulier lorsque l'IRM mammaire est contre-indiquée ou peu accessible. Le Dr Emmanuelle Maissiat, praticien hospitalier au service de radiologie de l’hôpital de la Croix-Rousse, à Lyon, commente ces nouvelles recommandations pour Medscape.

Alternative à l’IRM mammaire

Cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez la femme avec une incidence de 58 459 cas en 2018 et 12 146 décès, le cancer du sein est la première cause de décès par cancer chez la femme. L'examen d'imagerie utilisé dans le diagnostic initial est la mammographie éventuellement complétée d'une échographie mammaire. Ces examens sont complétés d'une IRM mammaire avec injection d'un produit de contraste en cas d'impasse diagnostique et quand un complément d'informations s'avère nécessaire dans le bilan d'extension locorégional. « Toutefois, l'accès à cet examen peut être difficile voire impossible en raison de délais souvent très longs pour obtenir un rendez-vous ou pour diverses raisons liées à la patiente, notamment en cas d'allergie ou d'intolérance aux produits de contraste, du port d'un dispositif médical métallique ou de claustrophobie », souligne la Haute autorité de santé (HAS). L’instance s’est donc penchée sur l’évaluation de l'intérêt de l'angiomammographie dans la stratégie diagnostique du cancer du sein, après un examen d'imagerie conventionnelle (mammographie complétée ou non d'une échographie mammaire), dans les situations où une IRM avec injection d'un produit de contraste est nécessaire.

Recombinaison de deux images 

« Une angiomammographie, c’est une mammographie avec injection intra-veineuse de produit de contraste iodé », explique le Dr Emmanuelle Maissiat. Dans son service, cet examen est utilisé depuis juin 2020. Le principe de cette imagerie est fondé sur la recombinaison de deux images : un cliché de haute énergie, qui permet d'obtenir les informations sur les structures vascularisées (prise de contraste iodée), et un cliché de basse énergie (comparable à celui d'une mammographie classique) pour les informations morphologiques. La soustraction numérique permet de mettre en évidence les structures hypervascularisées.

« En pratique, comme le souligne le rapport de l’HAS, il faut vérifier que la patiente n’a pas de contre-indication, par exemple une allergie aux produits de contrastes iodé ou une fonction rénale trop altérée. C’est propre à tous les examens de radios pour lesquels on a besoin d’injecter un produit de contraste iodé, comme les scanners », relève le Dr Maissiat.

Avantages organisationnels

L’HAS considère que l’angiomammographie peut être utilisée chez des patientes ayant des contre-indications à l’IRM dans trois cas : en cas d'impasse diagnostique après des examens d'imagerie conventionnelle non concluants ; dans le cadre d'un bilan d'extension locorégional, pour détecter d'éventuelles lésions additionnelles qui n'auraient pas été repérées dans le bilan initial et pour évaluer la taille tumorale en cas de doute sur les examens initiaux ou de risque de mauvaise estimation ; pour évaluer la taille de la tumeur dans le cadre d'une chimiothérapie néoadjuvante.

Chez les patientes n’ayant pas de contre-indication à l’IRM, l’HAS estime que « cet examen peut être utilisé pour évaluer la taille d'une tumeur dans le cadre d'un bilan d'extension locorégional (en cas de doute sur les examens initiaux ou de risque de mauvaise estimation) et d'une chimiothérapie néoadjuvante ». En revanche, dans ce cas, l’HAS souligne que « les données ne permettent pas, à ce jour, de valider le recours à l'angiomammographie pour détecter des lésions additionnelles dans le cadre du bilan d'extension locorégional ou dans les situations d'impasse diagnostique ».

Interprétation des images plus facile 

Si l'IRM reste l'examen de référence, la HAS estime que « lui substituer une angiomammographie peut offrir de nombreux avantages organisationnels, tant pour les patientes que pour les professionnels de santé ». Un avis que confirme le Dr Maissiat : « S’il n’y a pas de contre-indication à faire l’angiomammographie, on peut la réaliser tout de suite après la mammographie. De plus, le temps d’analyse est plus court qu’avec une IRM car il y a moins de clichés et pour nos correspondants, gynécologues ou cancérologues, l’interprétation de ces images est plus facile », énumère-t-elle.

Autre avantage : l’examen est moins long et plus confortable pour les patientes : « La position dans l’IRM, sur le ventre, n’est pas très confortable et c’est un examen bruyant », souligne le Dr Maissiat. « De plus, en IRM, la patiente est dans la machine et nous sortons de la salle, alors qu’avec l’angiomammographie, le technicien radio est avec elle en permanence, ce qui aide à diminuer son niveau d’anxiété ».

La limite de cette technique peut être le degré d’irradiation supplémentaire par rapport à une mammographie standard, qui peut atteindre jusqu’à 30 % selon les équipements. « Cette irradiation se pondère. Si c’est dans le cadre d’un bilan d’extension d’une femme qui a un cancer du sein prouvé et qui va recevoir une radiothérapie, la dose délivrée par l’angiomammographie est négligeable », tient à nuancer la radiologue. A l’hôpital de la Croix-Rousse, les équipes pratiquent déjà les angiomammographies dans les indications retenues par le bilan de l’HAS, donc ces nouvelles recommandations ne vont pas changer les pratiques.

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Citer cet article: Cancer du sein : la HAS recommande l’angiomammographie comme outil de diagnostic dans certaines situations - Medscape - 9 déc 2021.