L’accès direct à des paramédicaux sera expérimenté malgré l’hostilité des médecins

Christophe Gattuso

3 décembre 2021

Paris, France – Le budget de la Sécurité sociale adopté en seconde lecture à l’Assemblée prévoit d’expérimenter pendant trois ans l’accès direct aux kinésithérapeutes, orthoptistes et orthophonistes sans passer par le médecin traitant et d’autoriser les infirmier.es en pratique avancée (I.P.A.) à réaliser des prescriptions. Destinées à améliorer l’accès aux soins, ces mesures ont été farouchement combattues par les syndicats représentatifs et l’Ordre des médecins qui redoutent une dérégulation du parcours de soins et une concurrence déloyale.

Après la délégation de tâches, le gouvernement mise sur l’accès direct aux professions de santé pour résoudre les difficultés rencontrées par certains Français pour se soigner. Lundi 22 novembre, en adoptant en seconde lecture le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2022, les députés ont ouvert la voie à l’accès direct à plusieurs professions paramédicales.

Aux termes de débats parlementaires animés, l’État va autoriser à titre expérimental et pour une durée de trois ans les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes qui exercent dans une structure de soins coordonnés (MSP, centre de santé, équipes de soins primaires…) à pratiquer leur art sans prescription médicale dans six départements. Un décret, pris après avis de la Haute Autorité de santé et de l’Académie nationale de médecine, précisera les modalités de cette expérimentation ainsi que les départements concernés.

Les pays qui ont mis en place l’accès direct ont mis en évidence une économie pour leur système de santé, sans dégradation de prise en charge Stéphanie Rist

Gain de temps médical… et pour le patient

Les orthoptistes seront eux autorisés à prescrire des lunettes et des lentilles de contact sans passer par l’ophtalmologiste, mais uniquement pour des patients d’une certaine tranche d’âge, qui sera définie par le décret, après avis du Conseil national professionnel d’ophtalmologie.

Enfin, les infirmiers en pratique avancée de trois régions (dont une d’outre-mer) pourront réaliser à titre expérimental et pendant trois ans, certaines prescriptions soumises à prescription médicale dont la liste sera fixée par décret.

La députée LREM du Loiret, Stéphanie Rist, a défendu cette évolution pour lutter contre la pénurie médicale, qui retarde le recours aux soins dans de nombreux territoires. Les accès directs doivent permettre, selon elle, « de faire des économies de temps médical, de réduire le volume de soins dispensés et donc remboursés, de faire gagner du temps au patient dans son parcours de soins. »

Concernant les kinés, la députée, par ailleurs rhumatologue de formation, souhaite que l’accès soit la moins circonscrite possible pour montrer son efficacité. « L’idée est que les patients puissent aller chez leur kiné quelle que soit leur pathologie, explique-t-elle à Medscape France. Les pays qui ont mis en place l’accès direct ont mis en évidence une économie pour leur système de santé, sans dégradation de prise en charge. »

Le lobbying médical mis en échec

Cette évolution vers plus de compétence confiée aux paramédicaux a été dénoncée par l’ensemble des syndicats de médecins libéraux représentatifs (CSMF, SML, MG France, FMF, Avenir Spé-Le Bloc, UFML) et l’Ordre des médecins. Ces derniers ont tenté en vain de tuer ce projet dans l’œuf, s’alarmant du contournement du médecin traitant. Cette disposition entraînera selon eux des soins « déconnectés de tout diagnostic médical » et d’éventuelles pertes de chances pour les patients qui seraient pris en charge par les professions paramédicales sans prescription médicale, ont-ils notamment écrit à la présidente de la commission des affaires sociales du Sénat. Derrière le prétexte avancé de répondre aux difficultés démographiques, ils redoutent une ubérisation de leur métier.

Devant les sénateurs, le ministre de la Santé avait déploré le conservatisme de l’Ordre des médecins prompt à « torpiller toute velléité qui consiste à permettre à des soignants paramédicaux, parfaitement compétents, de participer à l’offre de soins dans les territoires ». « Je ne serai pas le ministre qui freinera ces mesures, a ajouté Olivier Véran, citant un exemple personnel. J'ai été médecin neurologue et j'ai prescrit des wagons de rééducation kiné sans savoir forcément mieux que le kiné ce qui était bon pour mon malade. »

L’accès direct est tout sauf une menace pour les patients, estime pour sa part Stéphanie Rist. « Aujourd’hui, des Français se soignent moins bien ou sont moins bien remboursés car ils n’ont pas de médecin traitant (5,4 millions étaient dans ce cas en 2019, NDLR), analyse la députée LREM. Le parcours de soins est trop rigide et devrait être assoupli pour tenir compte de la démographie des professionnels de santé sur les territoires. »

J'ai été médecin neurologue et j'ai prescrit des wagons de rééducation kiné sans savoir forcément mieux que le kiné ce qui était bon pour mon malade Olivier Véran

Autonomisation encadrée des paramédicaux

L’ouverture de l’accès direct a été saluée par la présidente de l’Ordre des kinésithérapeutes selon qui « la mise en œuvre de l’autonomisation encadrée des professions paramédicales garantit la qualité et la pérennité du système de santé ». « Cette expérimentation de l’accès direct au kinésithérapeute est une première réponse forte à la désertification sanitaire », affirme Pascale Mathieu.

Chez les médecins trois organisations - AVECSanté (ex Fédération nationale des maisons et pôles de santé), la Fédération nationale (FNCS) et l'Union syndicale des médecins des centres de santé (USMCS)– pensent que « le cadre d’exercice des maisons de santé et des centres de santé pluriprofessionnels est à même de sécuriser l’accès direct aux paramédicaux ». « En équipe coordonnée, on peut sécuriser les parcours, ont-elles souligné. Les paramédicaux sont en lien direct avec les médecins traitants et peuvent recourir à leurs interventions si nécessaire. »

Un équilibre financier à respecter

Joint par Medscape, le président de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) regrette que ces mesures d’accès direct aient été prises sans concertation avec les médecins. Il souhaite que les expérimentations se déroulent avec des professionnels ayant l’habitude de se coordonner entre eux et met en garde : « La solution n’est pas d’envoyer des paramédicaux avec autonomie dans des déserts médicaux et de garder les médecins en ville. Les Français n’accepteront pas une médecine à deux vitesses. »

Un enjeu majeur pour la réussite de ce dispositif sera d’en étudier l’impact financier pour les praticiens, assure le syndicaliste. « On ne peut pas amputer une partie de l’activité des médecins en leur laissant uniquement les consultations complexes à 25 euros », poursuit le Dr Ortiz. Un thème de négociation pour la future convention médicale ? Stéphanie Rist estime que le sujet vaut d’être débattu. « Le système hospitalier s’écroule car on n’a pas assez valorisé les soins primaires, affirme la parlementaire. Il faut les revaloriser, notamment les médecins généralistes pour la prise en charge des personnes âgées et polypathologiques. »

On ne peut pas amputer une partie de l’activité des médecins en leur laissant uniquement les consultations complexes à 25 euros Dr Jean-Paul Ortiz

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