Infection urinaire masculine récidivante: quelle prise en charge?

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

30 novembre 2021

Paris, France - Que faire face à une infection urinaire masculine récidivante ? Les particularités de la prise en charge de cette infection, qui se manifeste majoritairement sous forme de prostatite, ont été abordées lors d’une table ronde du 115ème congrès de l’Association Française d’Urologie (AFU) [1]. Nouveauté à souligner dans cette indication: la durée de l’antibiothérapie à visée curative peut désormais être abaissée à 7 jours dans les cas d’infection sans fièvre.

Chez l’homme, l’infection urinaire est le plus souvent une prostatite, qui survient en général de manière brutale. Elle associe un état de fièvre à des brûlures urinaire, des envies fréquentes d’uriner et des difficultés mictionnelles. Il existe également des formes d’infection urinaire masculine présentant ces mêmes symptômes, mais sans fièvre (cystitis-like).

En France, on estime l’incidence des prostatites à 100 000 cas par an. La majorité touchent des hommes de plus de 70 ans. Particularité de cette infection urinaire: l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) permet de trouver les germes en cause dans seulement 10 à 30% des cas, a rappelé le Pr Franck Bruyère, urologue au CHRU de Tours.

Prudence avec les récidives asymptomatiques

Lors d’une suspicion d’infection urinaire masculine, l’ECBU reste indispensable avant d’initier une antibiothérapie pour tenter de déterminer le traitement le plus approprié. Si un traitement probabiliste est décidé, il est recommandé d’opter pour une monothérapie par fluoroquinolone per os ou en intraveineuse ou par céphalosporine (C3G) par voie parentérale.

En cas de récidives (au moins quatre épisodes pendant un an), les dernières recommandations de la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) préconisent de renouveler l’antibiothérapie à visée curative lorsque les infections sont peu fréquentes (moins d’un épisode en moyenne par mois) et d’envisager une antibiothérapie prophylactique (prise quotidienne ou hebdomadaire en continu) pour des infections fréquentes (plus d’un épisode par mois).

Au cours de sa présentation, le Pr  Aurélien Dinh (hôpital Raymond-Poincarré, AP-HP, Garches) a rappelé la nécessité de rester prudent face à un ECBU de contrôle à nouveau positif après un épisode traité, alors que le patient est asymptomatique. « Il faut écarter ces faux diagnostics d’infection urinaire. Si le patient va bien, on peut considérer qu’il n’y a pas d’infection urinaire. »

L’objectif est d’éviter de renouveler une antibiothérapie finalement non nécessaire. « Plus on traite les ECBU positives, plus le patient est paradoxalement à risque d’infection urinaire », conséquence des effets indésirables des antibiotiques, précise l’infectiologue. « La bactériurie asymptomatique a probablement un effet protecteur contre le risque de récidive ».

Prostatite: l’antibiothérapie de 14 jours reste la norme

Lorsque les signes cliniques justifient l’antibiothérapie, la durée du traitement curatif reste de 14 jours pour les fluoroquinolones ou le cotrimoxazole (Bactrim) en cas d’infections urinaire fébrile (prostatite). Ces molécules sont particulièrement indiquée pour leur bonne diffusion prostatique. Pour les autres molécules la durée est de 21 jours [2].

L’essai randomisé PROSTASHORT , dont les résultats encore non publiés ont été présentés pendant cette session, a en effet échoué à démontrer la non-infériorité d’un traitement de 7 jours de la prostatite aigüe par fluoroquinolone, par rapport au traitement de 14 jours, qui reste donc la norme.

Concernant les infections urinaires non fébriles, un autre essai randomisé a pu à l’inverse montrer qu’un traitement de 7 jours par fluoroquinolones ou cotrimoxazole s’avère aussi efficace qu’un traitement de 14 jours [3]. On peut donc s’orienter vers un traitement court, proche de celui des cystites, a précisé le Pr Dinh.

« Traiter plus longtemps [les patients qui n’ont pas de fièvre] n’apporte rien de bénéfique en plus et, au contraire, augmente le risque d’effets indésirables, comme les diarrhées ou l’émergence de résistances. On augmente aussi probablement le risque de récidive. »

Vers une antibiothérapie prophylactique personnalisée

Pour ce qui est des infections plus fréquentes, un traitement prophylactique au long court est recommandé avec une prise quotidienne de cotrimoxazole (Bactrim, SMX-TMP) ou hebdomadaire de fosfomycine-trométamol (Monuril). Les céphalosporine (C3G) peuvent être envisagées « dans certains cas ».

« La tendance est toutefois au traitement prophylactique personnalisé, avec des espacements des prises, une diminution des doses et surtout une adaptation du traitement au germe impliqué dans l’infection, en élargissant les options thérapeutiques », a précisé l’infectiologue.

La littérature est assez limitée pour évaluer le bénéfice de cette approche. Néanmoins, une récente étude a pu montrer une diminution de moitié du risque de récidive après trois mois de traitement par triméthoprime (TMP), furadantine ou céfalexine chez plus de 500 hommes atteints d’infections récidivantes [4].

 
Traiter plus longtemps [les patients qui n’ont pas de fièvre] n’apporte rien de bé-néfique en plus et, au contraire, augmente le risque d’effets indésirables. Pr Aurélien Dinh
 

Alternatives aux antibiotiques peu concluantes

Lors de sa présentation, le Pr Albert Sotto (CHU de Nimes) a évoqué les alternatives à l’antibiothérapie dans la prise en charge des infections urinaires masculines récidivantes, avec un passage en revue de quelques petites études observationnelles, globalement peu concluantes dans cette indication.

Testés dans le traitement des récidives de cystite chez la femme, avec des résultats mitigés, les comprimés à base de cranberries, ces baies rouges nord-américaines aux propriétés anti-oxydantes, ont également été évalués dans la prostatite récidivante. La cranberry agirait via ses proanthocyanidines (PAC), qui limitent la capacité de fixation des bactéries.

Dans une petite étude pilote monocentrique, 44 hommes de plus de 65 ans confrontés à des infections urinaires récurrentes (au moins trois épisodes dans l’année ou deux épisodes dans les six derniers mois) ont été randomisés pour une prise en charge standard basée sur des conseils hygiéno-diététiques avec ou sans administration d’extrait de cranberry (un comprimé/jour) [5].

Recourir aux bactériophages?

Après deux mois de suivi, les résultats montrent un taux de récidives abaissé à 0,8 épisode infectieux en moyenne chez les patients prenant l’extrait de cranberry, contre 3,2 épisodes dans le groupe contrôle. Le faible effectif de l’étude et la courte période de suivi ne permettent pas cependant de conclure sur le bénéfice de cette approche dans la prostatite, a souligné le Pr Sotto.

Une autre petite étude a évalué l’intérêt des probiotiques de type lactobacilles dans la prise en charge de l’infection urinaire masculine. Là encore, les caractéristiques de l’étude ne permettent pas de tirer de conclusion sur cette alternative, davantage testée dans l’infection urinaire féminine, avec des résultats qui restent discordants.

Plus original: le recours aux bactériophages a également été évalué par une équipe polonaise dans la prostatite [6]. Toutefois, la méthodologie utilisée amène à s’interroger sur le bénéfice réel de cette approche, a souligné l’urologue. La technique consistait à injecter les virus spécifiques des bactéries directement dans la prostate, en passant par la voie rectale.

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