La 3^e dose pour tous ? Interview de Benjamin Davido

Paris, France ― Alors que le gouvernement vient d’annoncer l’obligation de la dose de rappel pour les personnes âgées et fragiles, plusieurs questions restent en suspens : faut-il une 3e dose pour tous les individus, quel que soit l’âge ou le statut immunitaire ? Comment envisager une stratégie de vaccination sur le long terme, dans un contexte hospitalier toujours aussi tendu ? Se dirige-t-on vers une vaccination plus personnalisée ? Nous avons interrogé le Dr Benjamin Davido (infectiologue, directeur médical et référent vaccin Covid-19, hôpital Raymond-Poincaré de Garches).

Medscape édition française : La 3^e dose de vaccin anti-Covid pour les +65 ans et les patients fragiles est désormais obligatoire sous peine d’invalidation du pass sanitaire. Que pensez-vous de cette mesure?

Benjamin Davido : Je trouve que c’est assez logique. Mais, en même temps le message est très contre-productif, car le problème est plus large que la vaccination des plus de 65 ans.

En effet, le rappel vaccinal est légitime puisque, comme on le voit dans des travaux récents, la 3e dose permet de récupérer un gain d'immunité d'anticorps neutralisants face au variant Delta. Pour rappel, une étude sur la transmissibilité publiée dans Nature^[1] a montré que lorsqu'on reçoit deux doses de vaccin, on est très peu à risque d’être contaminé et donc de transmettre le virus au cours des deux premiers mois. Mais au-delà de ces 2 mois, le bénéfice est perdu avec le variant Delta. Nous savons également qu’après 6 à 7 mois, les taux de contamination rejoignent ceux d’un non-vacciné. ^[2]

 

Or le discours actuel est assez semblable à celui du début de la pandémie, à savoir que le Covid-19 serait une maladie « du vieux et du fragile », et je pense que c’est un message trompeur au vu des données scientifiques que l’on a sur l’effet du vaccin au cours du temps, car la baisse des anticorps concerne tout le monde. Cela n’a d’ailleurs rien d’étonnant, on sait qu’historiquement l’Homme n'est pas censé avoir beaucoup d'immunité, même naturelle, face à la plupart des coronavirus saisonniers. Donc une 3e dose pour tous ? Oui, mais la réalité est qu'il faut prioriser la vaccination. Il faut vacciner en premier les plus fragiles, ceux qui ont le plus de risque de faire une forme hospitalière. Il y a aussi les soignants ― chez qui d’ailleurs on ne prend pas en considération l’âge mais les facteurs d'exposition. Si on réitère un schéma de rappel, on devra suivre le même calendrier que celui de la première vaccination, afin de respecter l’espacement d’au moins 6 mois après la dernière dose. D’ailleurs, un vaccin en 3 doses avec des rappels n’a rien d’exceptionnel, c’est l’exemple même du vaccin de l’hépatite B (M0, M1, M6).

Medscape : Les +65 ans sont un groupe globalement favorable à la vaccination. Était-ce nécessaire de les menacer de suspendre leur pass sanitaire à la mi-décembre?

Benjamin Davido : Les gens dans cette tranche d’âge sont en effet les plus enclins à se faire vacciner. Et en France, plus de 85% des individus âgés de plus 12 ans sont vaccinés. Les difficultés rencontrées initialement lors de la campagne de vaccination étaient dues à la peur des effets indésirables, que l’on connaît mieux aujourd’hui. Faire un rappel, c'est très facile, et je pense qu’à priori les gens seront plutôt enclins à le faire, quelles que soient les tranches d'âge. Mais si on propose cette stratégie sur une base punitive, maladroitement liée au pass sanitaire, il peut y avoir une zone de friction. On aurait pu tout simplement expliquer aux français que les premières vaccinations se sont bien passées, qu’elles ont permis une levée des restrictions, et qu'on prévoit une dose de rappel en février ou en mars prochain pour éviter une nouvelle vague : qui va dire « non » à ce bon sens?

Medscape : Quid du risque de myocardites avec une 3^e dose chez les groupes les plus jeunes?

Benjamin Davido : Au départ, il y avait beaucoup de questions, tout à fait légitimes d’ailleurs, sur la sécurité des vaccins à ARNm. Aujourd’hui nous avons des réponses. Il y a en effet un risque, faible, de myocardite chez les moins de 30 ans avec le vaccin Moderna, qui est bien décrit, et c’est pour cela qu’on a préconisé des demi-doses de ce vaccin pour les rappels ultérieurs. À ma connaissance, il n’y a eu aucun cas mortel de myocardite liée aux vaccins.

Par ailleurs, les jeunes ont une probabilité 10 fois plus forte de faire une myocardite du fait de l’infection que suite au vaccin Pfizer. Il faut donc rassurer en toute transparence. En France, on recommande donc Pfizer pour cette catégorie d'âge. Après, il faut aussi respecter les protocoles : pendant les 15 jours qui suivent la vaccination, il faut être surveillé, ne pas faire d'efforts violents. Cela s’applique notamment aux jeunes, dont on sait qu’ils sont plus enclins à faire du sport, ce qui pourrait accentuer le risque de myocardite et augmenter le risque de passer à côté d'un diagnostic en pensant que les symptômes sont dus à l’effort.

Medscape : Pensez-vous que les jeunes ont été suffisamment informés sur les précautions à prendre? Les pédiatres notamment ne semblent pas avoir été entendus sur la vaccination.

Benjamin Davido : Je pense en effet que cela a été très mal communiqué. Et les pédiatres n’ont probablement pas été entendus car on craignait que ces messages ralentissent l’élan de vaccination. Mais on a relevé cet événement indésirable, qui est une situation particulière, et aujourd'hui, les choses sont claires et on peut s’en féliciter : on donne le vaccin Pfizer chez les moins de 30 ans, une demi-dose de Moderna pour les autres.

Medscape : Vous conseillez même plutôt une vaccination de type hétérologue….

Benjamin Davido : Oui, je pense qu’une demi-dose de Moderna en rappel après une vaccination Pfizer est intéressante. Plusieurs études ont montré que le vaccin Moderna est plus immunogène, ce qui d'ailleurs explique probablement les effets indésirables répertoriés. Pendant la quatrième vague, l’âge des patients hospitalisés pour Covid était autour de 44 ans dans mon établissement, c’est très jeune. Donc, selon moi, le véritable enjeu est de reprendre une campagne de vaccination de rappel et non pas une « campagne de vaccination des plus fragiles ».

Medscape : Dans ce contexte de vaccination hétérologue, pensez-vous que d’autres vaccins pourront être bientôt disponibles ? 

Benjamin Davido : J'attends depuis plusieurs mois de voir ce que va donner le vaccin de Novavax. Les données sur les essais cliniques montrent qu’il est relativement efficace. Encore une fois, on sait que les vaccinations hétérologues sont plus efficaces. Les vaccins à ARN ont bien fonctionné mais créent peu d’immunité mémoire et très peu d'immunité de muqueuse. Il sera intéressant de voir comment se comportent ces vaccins antigéniques sur l'immunité mémoire. On va de toute façon avoir besoin de vaccins qui sont beaucoup plus simples dans leur conservation pour vacciner des régions comme l'Afrique, qu'on a délaissées un peu égoïstement. Et on a, dans ce même élan, surtout oublié que la meilleure façon de lutter contre le Covid est d'éteindre le réservoir et donc d’universaliser la vaccination.

Il y a également les vaccins ARNm dits « 2.0 » avec les recombinants sur les souches bêta et gamma qui devraient arriver d’ici l'automne prochain. Pour la transmission, même si la troisième dose semble rétablir une certaine efficacité sur la diminution de la transmission, les vaccins muqueux pourraient trouver leur place dans la gestion de la pandémie, probablement en 2023. Ils ont l’avantage de se faire en spray nasal, et sont donc très intéressants car très reproductibles, ce qui en font d'excellents candidats pour la vaccination des jeunes enfants. Cela doit nous remplir d'optimisme. Il nous reste beaucoup de cartouches et de solutions à apporter contre ce nouveau coronavirus. Ce qu’il ne faut pas perdre de vue, c’est que tout est bon à prendre tant que cela permet de contrôler la circulation du virus pour éviter de nouveau une saturation des services hospitaliers.

Medscape : Comment envisagez-vous la situation dans les semaines à venir et notamment les fêtes de fin d’année ?

Benjamin Davido : Je pense que la cinquième vague sera très amortie par la vaccination en termes d'hospitalisations. Le véritable challenge sera l'association Covid/grippe/autres viroses qui peut rapidement épuiser l'hôpital et faire en sorte il y ait des mesures de restriction. Car si l’an dernier on voyait surtout des patients Covid à l’hôpital et très peu d'autres diagnostics, cet hiver, il faudra dépister le Covid parmi les autres maladies.

Globalement, je pense qu’on va se retrouver dans une situation de vigilance, c’est-à-dire sans restriction, mais avec des activités contrôlées et surveillées par le pass sanitaire. Nous serons sur nos gardes, mais je ne pense pas que cela va exploser. Le corollaire est l'efficacité de la campagne de 3^e dose. C’est un marathon et le plus dur sera de passer le cap de janvier-février-mars 2022.

Medscape : Nous sommes à 1 an et demi de la 1ère vague épidémique, qui a submergé les hôpitaux français. Pensez-vous que les soignants ont été entendus et qu’ils auront les moyens de faire face à un autre hiver « covidien » ?

Benjamin Davido : Les moyens ne sont toujours pas là, les soignants ont l'impression de vider la mer avec des seaux. Mais la situation à l'hôpital était déjà très difficile avant le Covid et se dégrade pour de nombreuses raisons. Lors de la première vague, on avait mis des « échafaudages » pour soutenir l'hôpital. Aujourd'hui, il n’y a plus cette énergie dans les équipes, et j'entends souvent mes confrères dire qu’ils ne peuvent pas tenir plus de deux mois dans une unité Covid. En France, tant qu'on n'aura pas dépassé cette épidémie, je ne vois pas comment on pourra réformer profondément le système hospitalier.

Medscape : Peut-on dire que cela a été une occasion manquée ?

Benjamin Davido : Oui, c'est une certitude. Lors de la première vague, j'ai senti qu'il s'était passé quelque chose d'exceptionnel. Il y avait eu une valorisation très forte de la profession Il y a eu des promesses, mais c’était de la poudre aux yeux, parce que de toute façon cela ne peut pas se faire aussi vite. Et chaque vague qui se répète affaiblit un peu plus l'hôpital. Je vois des départs successifs… Les équipes infirmières n’ont jamais autant changé. 

Medscape : Peut-on envisager une stratégie de vaccination plus personnalisée, en évaluant p. ex. le statut immunitaire des candidats à la 3^e dose?

Benjamin Davido : C’est vrai qu’on a considéré que beaucoup de gens étaient protégés parce qu'ils avaient reçu leurs 2 doses ou surtout parce qu'ils étaient guéris de la maladie. Mais effectivement, on s'aperçoit que les gens répondent avec un taux d'anticorps différents, en particulier selon qu'ils aient fait ou non la maladie. On parle même de patients « super immunisés » dans la littérature, car forcément il y a des gens doublement vaccinés qui vont aussi « faire un Covid ». C'est comme cela que l'épidémie va s'arrêter à mon sens, c'est-à-dire que les gens auront une protection suffisante acquise par la vaccination, leur permettant ainsi de tomber malade « sans s’en apercevoir » et surtout sans que le système de soin n’ait à s’en préoccuper.

Il sera très intéressant de mieux travailler sur le besoin des boosts (rappels) au-delà des tranches d’âges. En effet, Une étude publiée par une équipe toulousaine dans le Journal of Infection, ^[3] montre qu'en dessous de 140 BAU/ml (binding antibody units), vous n'êtes quasiment plus protégé contre le coronavirus et qu'au-delà de 1600 BAU/ml, vous êtes protégés à quasiment 100 %. On commence à voir de plus en plus de publications qui essayent de donner une côte ― mal taillée certes, parce qu'entre 140 et 1600, il y a un écart ― de ce qui pourrait être une immunité plus ou moins robuste face à la maladie. Et les chiffres vont être amenés à évoluer en fonction des variants bien sûr.

Il faudrait aussi faire des études plus larges, notamment là où l'épidémie redémarre : typiquement, quel était le taux moyen d'anticorps de la population face au virus là où l’épidémie a repris, et là où elle ne redémarre pas.

Medscape : Si les études le confirment, pourrait-on envisager une vaccination à la carte selon son âge, son immunité etc.?

Benjamin Davido : Oui, et j'irais même plus loin. Dans le pass sanitaire français, il faudrait avoir la possibilité de se débarrasser du certificat de rétablissement qui ne veut rien dire, et indiquer plutôt le taux d’anticorps. Si l’individu a un profil immunitaire adéquat, il n’a pas besoin d’être vacciné, il pourrait avoir un pass « illimité »… au même titre que celui qui, p. ex. pour prendre une autre maladie, a fait une rougeole grave, et ne sera jamais vacciné. Plus l'épidémie va avancer, et plus la probabilité d'avoir rencontré la maladie sera importante. Une étude récemment publiée dans le Lancet ^[4] montre en effet que les individus malades ayant une dose de vaccin ont une immunité cellulaire 5 fois supérieure aux vaccinés 2 doses, cela laisse rêveur.

Medscape : Quid de la confidentialité médicale si le statut immunitaire est intégré au pass sanitaire, notamment pour les gens qui ont un déficit d’immunité?

Benjamin Davido : Je ne suis pas inquiet. Je ne serais pas choqué qu’on puisse dire aux gens qui ont 1600 BAU/ml d'anticorps lors d’une sérologie de moins de 6 mois, qu’ils sont protégés, plutôt que d'aller leur faire faire une dose de rappel. D’ailleurs depuis peu, je suis de plus en plus sollicité pour des avis concernant des personnes qui ont des sérologies explosives (p. ex. des taux d’anticorps supérieurs à ce seuil car ils ont fait un Covid grave) mais qui sont aussi éligibles à la 3e dose et qui se posent de sérieuses questions car ils ont peur de perdre leur pass sanitaire… Évidemment, ils peuvent se faire vacciner par une dose de boost mais il faudra à moyen et long terme, qu’on réfléchisse à des mesures pérennes et à la carte, car chaque personne à son histoire. Faut-il, en Europe, pour tout le monde : trois doses de vaccin, une sérologie, des tests PCR, des QR codes etc.? Aujourd’hui, chaque pays a une stratégie différente, ce qui est un problème. C'est peut-être d'ailleurs ce qui permet actuellement de « sauver » cette confidentialité. Lorsque vous entrez aux États-Unis p. ex., vous n’êtes pas scanné. C’est l'inverse de ce qu'on vit au quotidien en France. Tant qu’on n'aura pas réfléchi à une politique universelle de protection, ou que l’on n’aura pas fait des enquêtes de séroprévalence, on devra encore se poser toutes ces questions.

Medscape : Pourquoi un dépistage sérologique systématique n’a pas encore été mis en place selon vous? Est-ce une question de coûts?

Benjamin Davido : Une sérologie, c'est 25 euros. Or, c'est le prix d'une dose...

En fait, il était encore un peu tôt. Certains s’étaient posé la question au début de la campagne de vaccination, mais cela n'avait pas beaucoup de sens parce que statistiquement, peu de gens avaient été en contact avec le virus. Aujourd'hui, cela concerne 1 personne sur 3. Donc de la même manière qu’on avait mis en place le dépistage systématique et gratuit pour tous, on pourrait envisager de redistribuer cet argent vers une sérologie à 25 euros.

Rappelons que dans l’étude publiée dans Nature^[1], on observe entre 18 à 24 mois d'immunité chez ceux qui ont développé la maladie. Donc, certaines personnes vont recevoir la 3^e dose alors qu’elles n’en ont pas besoin, ou du moins pas tout de suite… C’est regrettable car cette dose pourrait être redistribuée à d’autres candidats ou dans d’autres pays.

Medscape : Selon les CDC , la vaccination confèrerait une plus grande immunité que la maladie. Qu’en pensez-vous?

Benjamin Davido : Je n'ai pas compris ce rapport, d’autant plus qu’on sait que l'immunité du vaccin dure 6-7 mois. Peut-être est-ce dit maladroitement, et qu’il s’agit d’une vaccination conférée chez des gens qui ont déjà croisé le virus.

L’immunité naturelle est supérieure ^[4], mais attention, je ne suis pas en train de dire qu’il faut que tout le monde se contamine avec le risque que cela peut engendrer individuellement et collectivement sur l’hôpital. Je rappelle simplement l'histoire naturelle des maladies infectieuses : on va tous rencontrer le virus à un moment donné, et la solution est peut-être de gagner du temps avec les rappels, pour élargir la durée de protection, rencontrer le virus et se retrouver enfin avec cette immunité collective dont on nous dit qu’elle est inatteignable... mais personne ne peut dire cela.

Medscape : Si la vaccination permet de gagner du temps, comment peut-on envisager la stratégie des doses de rappels sur le long terme?

Benjamin Davido : Admettons que le calendrier de rappel soit annuel. Cette année, le virus circule encore, notamment en Europe, et les populations se sentent concernées, elles veulent se protéger. Mais dans 2 ans, on voit mal des gens faire des rappels tous les 6 mois face à une maladie qui gagnerait du terrain. D’où l’intérêt de faire des études qui compareraient les taux d’immunité d'année en année (2021 vs 2022 p. ex), pour mieux comprendre comment évolue notre réponse sérologique mais aussi immunitaire. Si on croise deux fois le virus, est-ce équivalent à un rappel vaccinal? On ne le sait pas encore. Sans compter que la sérologie n’est qu'une partie de l'immunité, il y a aussi l'immunité cellulaire, notamment mémoire.

A contrario, si vous êtes jeune et que vous avez fait une forme mineure, vous n'aurez peu ou pas d'anticorps. Vous risquez d’ailleurs de ne pas faire de forme grave, mais vous participez à faire circuler le virus, c’est bien cela qui a motivé une vaccination pour tous. Mais comment les jeunes vont réagir face aux rappels et à leur hypothétique bénéfice individuel? Je n’en sais rien. Même si je plaide pour une universalité de la vaccination, j’ai peur qu’au fur et à mesure qu’on avance dans l’épidémie, on s’aperçoive que la systématisation des doses « x doses pour tout le monde » ne fonctionne pas sur le long terme. Gageons que, d’ici là, la circulation du virus sur l’ensemble du globe nous ait permis enfin « de souffler ».

 

Crédit photo de Une : Angellodeco/Dreamstime.com
Image 1 & 2 : B. Davido

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Citer cet article: La 3e dose pour tous ? Interview de Benjamin Davido - Medscape - 16 nov 2021.