Sténose aortique asymptomatique: le bénéfice de la chirurgie précoce se confirme dans AVATAR

Virtuel – Chez des patients asymptomatiques présentant une sténose aortique sévère, un remplacement valvulaire chirurgical précoce réduit le risque de décès toute cause et d’évènements cardiovasculaires. C’est ce que révèle l’essai randomisé AVATAR, qui confirme l’intérêt de traiter un rétrécissement aortique sévère avant l'apparition des symptômes.

Cette petite étude concerne des patients avec un rétrécissement aortique serré, sans symptômes à l’effort, et présentant une fraction d’éjection préservée (FEVG> 50%). Les résultats ont été présentés lors d’une session en late-breaking du congrès virtuel de l’ American Heart Association (AHA 2021) et ont également fait l’objet d’une publication simultanée dans Circulation ^[1,2].

« Nos résultats sont en faveur d’une chirurgie précoce lorsque la sténose aortique devient significative, quels que soient les symptômes », a commenté le Dr Marko Banovic (University Clinical Ctr of Serbia, Belgrade, Serbie), principal auteur de l’étude, lors de sa présentation en ligne.

Défaillances structurelles et fonctionnelles

Avec le développement de l’échographie, il est désormais fréquent d’avoir des patients avec un rétrécissement aortique serré, mais sans symptômes. La prise en charge s’est longtemps réduite à une surveillance non invasive, jusqu’à l’apparition de symptômes, justifiant alors un remplacement valvulaire.

Des études observationnelles ont toutefois suggéré une hausse de mortalité et de la morbidité lorsque l’intervention est retardée. « Sans traitement, des défaillances structurelles et fonctionnelles peuvent progresser au niveau du cœur et devenir irréversibles au moment d’effectuer la chirurgie de remplacement valvulaire », précise le cardiologue. 

Après la mise en évidence d’un bénéfice majoré avec une intervention chirurgicale menée plus précocement pour remplacer la valve défectueuse, les recommandations internationales ont intégré cette approche, en la réservant toutefois dans un premier temps aux patients asymptomatiques les plus à risque.

Deuxième essai randomisé

Les recommandations se sont notamment appuyées sur les résultats récents de l’essai RECOVERY , premier essai randomisé à comparer la chirurgie précoce au traitement conservateur chez les patients avec une sténose aortique sévère asymptomatique ^[3]. Après un suivi moyen de six ans, la mortalité était de 1% dans le groupe traité par chirurgie, contre 15% avec le suivi médical. 

Les 145 patients inclus dans cet essai présentaient un rétrécissement aortique très sévère caractérisé par une surface valvulaire aortique (AVA) ≤ 0,75 cm² et une Vmax ≥ 4,5 m/s ou un gradient moyen ≥ 50 mm Hg. La pratique du test d’effort pour confirmer l’absence de symptômes n’était toutefois pas systématique.

L’essai AVATAR est le deuxième essai randomisé du genre. Dans cette nouvelle étude conduite dans des centres de sept pays européens, le Dr Banovic et ses collègues ont inclus 157 patients avec un rétrécissement aortique serré, un peu moins sévère (surface valvulaire aortique ≤ 1 cm² avec Vmax > 4m/s ou gradient moyen ≥ 40 mm Hg). L’absence de symptômes devait être confirmée par un test d’effort.

Ces patients, âgés en moyenne de 67 ans, étaient à bas risque chirurgical ou à risque intermédiaire (score STS < 8%) et présentaient une faction d’éjection (FEVG) moyenne de 69%. Entre 2015 et 2020, ils ont été randomisés pour être opérés précocement ou pour bénéficier d’un traitement conservateur, incluant un suivi médical. 

Un bénéfice 11 mois après l’opération

Le critère d’évaluation principal est un critère composite associant mortalité toute cause, AVC, infarctus du myocarde ou hospitalisation en urgence pour insuffisance cardiaque (IC) . Après un suivi médian de 32 mois, 13 événements du critère composite ont été observés dans le groupe traités par chirurgie, contre 26 dans le groupe « traitement conservateur » (HR= 0,46, IC à 95 %, [0,23-0,90], p=0,02).

En revanche, selon les critères d’évaluation secondaire, il n’apparaît pas de différence significative en considérant indépendamment la mortalité toute cause, mais aussi le risque d’AVC, d’hospitalisation pour IC, d’évènement thromboembolique ou d’hémorragie majeure. « Les tendances apparaissent toutefois cohérentes par rapport au critère d’évaluation principal », notent les auteurs.

En se focalisant sur le critère principal, « le bénéfice apporté par la chirurgie précoce s’observe à partir de 11 mois après l’opération et se maintient ensuite pendant tout l’essai », a précisé le Dr Banovic.

Dans le groupe de patients suivis médicalement, un tiers d’entre eux ont finalement été opérés en moyenne un an après randomisation, en raison essentiellement de l’apparition de symptômes. Dans l’étude RECOVERY, les trois-quarts des patients suivis avaient été opérés deux ans après l’inclusion.

D’autres études attendues

Intervenant en fin de présentation pour commenter l’étude, le Dr Victoria Delgado (Leiden University Medical Center, Leiden, Pays-Bas) a souligné l’importance de cet essai dans la prise en charge des patients atteints de sténose asymptomatique, avant d’effectuer une comparaison avec l’essai RECOVERY.

« Cet essai apporte des résultats supplémentaires en faveur d’une intervention précoce. Une chirurgie chez des patients réellement asymptomatiques avec une sténose aortique sévère donne de meilleurs résultats comparativement à un traitement conservateur », a commenté la cardiologue.

Selon elle, d’autres études avec des cohortes plus importantes et avec un suivi plus long sont encore nécessaires pour guider la pratique clinique dans cette indication.

Plusieurs essais sont en cours. L’un d’entre eux (EARLY TAVR) propose d’évaluer le remplacement de valve aortique par voie percutanée (TAVI) chez ces patients asymptomatiques avec rétrécissement aortique sévère.

A noter que les patients inclus dans l’essai AVATAR sont relativement jeunes. « Le TAVI pourrait davantage bénéficier aux patients asymptomatiques plus âgés », estime le Dr Banovic.

 

Le Dr Marko Banovic n’a pas déclaré de conflits d’interet en lien avec le sujet.   Le Dr Victoria Delgado a déclaré des liens d’interêt avec Edwards Lifesciences, Abbott Vascular, Medtronic, MSD, Novartis et GE Healthcare.

Crédit photo de Une : Dreamstime

Citer cet article: Sténose aortique asymptomatique: le bénéfice de la chirurgie précoce se confirme dans AVATAR - Medscape - 15 nov 2021.